文：周强 邢俭 杨庆哲 任铭 相里昆

[摘要] 目的 探讨儿童后颅窝肿瘤伴梗阻性脑积水围手术期治疗的必要性。方法 对30例儿童后颅窝肿瘤伴梗阻性脑积水出现剧烈头痛、呕吐频繁、抽搐甚至意识障碍等高颅压症状，肿瘤切除术前先治疗梗阻性脑积水所至的高颅压以及因高颅压而引起长期呕吐，营养不良及水、电解质平衡紊乱即围手术期治疗。结果 本组30例儿童后颅窝肿瘤伴梗阻性脑积水经围手术期治疗后高颅压症状消失，全身情况明显改善。结论 儿童后颅窝肿瘤伴梗阻性脑积水经围手术期治疗后再行肿瘤切除，临床疗效满意，肯定其必要性。

[关健词] 儿童 后颅窝 肿瘤 脑积水 围手术期

儿童后颅窝肿瘤的发病率较成人明显高，约占儿童期颅内肿瘤的53%⑴。后颅窝有脑干等重要结构，且又是脑脊液循环的必经之路，加之后颅窝空间狭小，容积代偿能力有限，因而儿童后颅窝肿瘤早期即出现脑脊液循环受阻的颅内压增高的症状。因儿童期生理发育的特点以及临床表现又各不相同，且无明显神经定位体征，早期诊治仍有一定困难，极易误诊误治，而长期呕吐，水、电解质失衡及营养不良等加重了儿童对手术耐受性，增加了手术难度及术后并发症⑵。自2004年5月～2006年2月我们对30例儿童后颅窝肿瘤伴梗阻性脑积水出现剧烈头痛、呕吐频繁、抽搐甚至意识障碍等高颅压症状的病例，肿瘤切除术前先治疗梗阻性脑积水所至的高颅压以及因高颅压而引起长期呕吐，营养不良及水、电解质平衡紊乱即围手术期治疗，取得了满意的临床疗效。

临床资料和方法

⒈一般资料：本组男16例，女14例;男:女=1.5:1。年龄2～15岁，平均年龄8.5岁。

⒉临床症状及体征：本组患儿均有头痛、呕吐等颅内压增高表现和躯干性共济失调表现如步态不稳、闭目难立(Romberg征阳性)，婴幼儿则头皮静脉怒张，常表现为以手挠头，哭闹不止，难于抚慰入眠等，进行性加重，疼痛以后枕部为著并伴有枕颈部不适感。伴有肢体性共济失调者12例，复视8例、面瘫3例、饮水呛咳3例。慢性枕骨大孔疝表现：强迫头位8例，呼吸困难2例，意识障碍4例。

⒊特殊检查：30例全部行MRI、CT检查，均伴有中、重度脑积水。肿瘤部位：肿瘤位于后颅窝，起于小脑蚓部13例，小脑半球9例，第四脑室5例，脑干2例，桥小脑角1例。

⒋方法：本组30例患儿围手术期2例行脑室穿刺外引流术，5例行内窥镜下三脑室底造漏术，23例行脑室腹腔分流术，行侧脑室腹腔分流术，选择左右侧分流需根据肿瘤的位置而定，以不影响肿瘤切除手术切口的选择。本组脑室腹腔分流管均采用美国MedtronicV-P分流管，根据脑积水的程度、病儿年龄、肿瘤类型及大小可选用中压或高压分流管，我们认为以选择中压管为益。内窥镜系统采用德国蛇牌硬镜操作系统。术后加强营养支持治疗，纠正水、电解质平衡紊乱，充分做好肿瘤切除前准备。

⒌结果：本组30例患儿围手术期治疗后高颅压症状消失，水、电解质平衡紊乱得以及时纠正，全身情况明显改善。一周左右后再行肿瘤切除术，肿瘤全切18例，近全切除9例，大部切除3例，无手术死亡。病理学诊断：髓母细胞瘤13例，星形细胞瘤9例，室管膜瘤4例，脉络丛乳头状瘤2例，皮样囊肿及神经鞘瘤各1例。

⒍术后并发症：肿瘤切除术后2例脑室穿刺外引流的1例出现颅内感染，控制感染后因脑积水而行脑室腹腔分流术;5例内窥镜下三脑室底造漏的患儿2例因脑积水而再次行脑室腹腔分流术。23例脑室腹腔分流术的患儿3例因分流管梗阻脑积水而行分流管调整术，其中1例为分流管头端阻塞，2例为腹腔端阻塞。无一例出现脑脊液漏、假性脑脊膜膨出。1例因切口感染分流管外露而拔出分流管。2例上视困难半年后左右恢复。缄默症4例10天后能讲话。

⒎随访：随访25例，随访时间3月～1.5年，22例均生活质量良好，未在肿瘤复发前出现梗阻性脑积水。3例肿瘤复发而行其它治疗时仍未出现因梗阻性脑积水而至高颅压症状。

讨 论

儿童颅内肿瘤多发生在中线及后颅窝，由于后颅窝有脑干等重要结构，且又是脑脊液循环的必经之路，加之后颅窝空间狭小，容积代偿能力有限，因而儿童后颅窝肿瘤早期即出现脑脊液循环受阻的颅内压增高的症状。常见肿瘤有髓母细胞瘤、星形细胞瘤、室管膜瘤等。据报道80%后颅窝肿瘤病人伴脑积水，约25～30%持续性或进展性脑积水病人需处理⑴。由于后颅窝具有一定的解剖临床特征，儿童对手术耐受差，而长期呕吐，营养不良及水、电解质失衡，以及肿瘤对脑干压迫和侵犯，增加了手术难度⑵。围手术期处理主要是解决梗阻性脑积水所至的高颅压以及因高颅压而引起长期呕吐，营养不良及水、电解质平衡紊乱。其临床意义在于：①改善病人的一般情况，增强手术的耐受性;②减少因颅压高而至的术中出血;③颅内压降低后易显露肿瘤，尽可能的避免了肿瘤周围脑组织、血管及神经的损伤，减少了术后并发症;④能明显降低后颅窝肿瘤术后与脑脊液循环相关并发症：脑积水、脑脊液漏、假性脑脊膜膨出、脑脊液感染等⑵。⑤避免肿瘤切除术后脑积水而需再行处理的问题⑶。⑥肿瘤复发不至于因梗阻性脑积水高颅压而危及生命。因此，儿童后颅窝肿瘤伴梗阻性脑积水围手术期治疗是必要。

围手术期梗阻性脑积水处理包括脑室外引流、内窥镜下三脑室底造漏、脑室腹腔分流，但选择以上何种手段处理现在仍没有统一的意见⑴。脑室外引流虽能及时有效的解决梗阻性脑积水所至的高颅压，但其弊端较多不可作为常规处理⑴⑷。内窥镜下三脑室底造漏是解决围手术期梗阻性脑积水所至的高颅压有效的方法之一，并能明显降低术后脑积水的发生，它提供了能代替后颅窝肿瘤术后伴发脑积水永久分流的一种手段，但术后再行分流手术比率仍占(15.5%)⑷，本组资料也显示5例行内窥镜下三脑室底造漏2例肿瘤术后梗阻性脑积水而行脑室腹腔分流术。因此，内窥镜下三脑室底造漏不应做为围手术期的常规措施。脑室腹腔分流术简单易行，目前也广泛使用，效果肯定。通过本组资料表明，我们主张脑室腹腔分流术是儿童后颅窝肿瘤并梗阻性脑积水围手术期治疗的常规手段。

分流手术及肿瘤切除时应注意：①选择左右侧脑室分流需根据肿瘤的位置而定，以不影响肿瘤切除手术切口的选择为益。②中压、高压分流管的选择，根据病儿年龄、肿瘤类型、大小，以及颅内高压的程度而定⑶。③行脑室腹腔分流时，硬膜切口不易过大，以正好置入分流管头端为益，避免硬膜切口过大造成脑脊液外渗至皮下积液，感染。④肿瘤切除打通中脑导水管下口时，应注意避免血液沿中脑导水管下口回流进入三脑室及侧脑室，造成分流管头端阻塞。