文：邢俭 任铭 周强 杨庆哲 相里昆

[摘要] 目的 研究和探索切除儿童小脑前上部肿瘤的手术方法。方法 枕部经小脑幕入路切除儿童小脑前上部肿瘤8例。 结果 全切除7例，大部分切除1例，无手术死亡。 结论　枕部经小脑幕入路适用于小脑上蚓部或小脑半球上部靠近小脑幕的儿童后颅窝肿瘤切除。该入路手术损伤小，术野开阔，肿瘤暴露良好，操作简单，肿瘤全切除率高，术后并发症少，效果满意。

[关键词] 儿童;枕部经小脑幕入路;小脑前上部肿瘤

后颅窝为儿童颅内肿瘤的好发部位，约占2岁以上儿童颅脑肿瘤的45%～65%，由于后颅窝空间狭小，如何有效显露病变部位，做到直视下切除肿瘤，又要尽量避免或减少术后并发症，是神经外科医生面临的难题。笔者于2005年5月至2006年1月采用枕部经小脑幕入路切除小脑前上部肿瘤8例，取得满意效果，总结报告如下。

资料和方法

1.一般资料：男6例，女2例，年龄2 ~15岁，平均年龄8.5岁。

2.临床症状及体征：病程20d～7个月，平均2个月，头痛6例、恶心呕吐4例、视乳头水肿6例、眼球震颤2例、步态不稳5例、共济失调4例。

3.影像学检查：8例患者全部行MRI、CT检查，4例伴有不同程度的脑积水，肿瘤位于小脑上蚓部、小脑前上部近中线、或一侧小脑半球靠近小脑幕，肿瘤直径3cm～6cm。

4.手术方法：(1)体位：采用侧卧位，病变侧开颅。一般左侧卧位，右侧开颅; (2) 开颅、打开硬脑膜：枕部取倒“U”行头皮切口，取自枕外粗隆，稍过中线向上6cm，向右横行5cm，再向下达上项线。切开头皮达颅骨，剥离骨膜，皮瓣向下翻转。颅骨钻4孔，中线2孔稍过中线，开颅要求显露矢状窦和横窦，“+”字切开硬膜，基底部分别位于矢状窦和横窦。如脑室扩大，硬脑膜张力高，可先穿刺侧脑室枕角，放液减压后再十字剪开硬膜; (3) 抬起枕叶、切开小脑幕：充分缓慢放出脑脊液后，用自动脑板向上轻轻抬起枕叶，显露至小脑幕游离缘，辨认直窦后在其右侧1cm电灼小脑幕，纵形或楔形切开小脑幕充分显露小脑上部;(4)显露及切除肿瘤：显微镜下显露分离肿瘤，分块切除，术区仔细止血，无需缝合已剪开的小脑幕，严密缝合硬脑膜，骨瓣复位固定，硬膜外不放置引流。

结果

术后MRI复查肿瘤全切除7例(见图1、2)，大部分切除1例，无手术死亡。病理学诊断：星形细胞瘤Ⅰ～Ⅱ级2例、Ⅱ级1例，毛细胞型星形细胞瘤1例，髓母细胞瘤3例，室管膜瘤1例。全部患者术后症状缓解或部分缓解，术后无偏盲、无上视困难、无缄默症。

讨论

枕部经小脑幕入路由Poppen于1966年首先提出，采用坐位，做枕部(横窦上)直切口和颅骨环钻小骨瓣。由于暴露不满意，Jamieson于1971年进一步改进，患者由坐位改为左侧卧位、头部转向下，枕极向外上牵开并切开小脑幕。该入路目前被广泛用于松果体区肿瘤的切除[1]。国外Bartels等[2]报道4例采用该入路切除小脑半球上部肿瘤，Shirane 等[3]报道14例采用该入路切除后颅窝肿瘤。国内许多学者对Poppen入路亦做过深入的研究和报道，但主要集中于该入路在切除松果体区肿瘤中的应用[4，5，6]。切除肿瘤时往往需打开四叠体池后壁，肿瘤与大脑大静脉、大脑内静脉等深静脉系统关系密切。而本文采用枕部经小脑幕入路通过切开小脑幕切除小脑上部肿瘤，肿瘤主体位于幕下，多起源于小脑半球、蚓部，肿瘤向上生长突入三脑室后、松果体区，深静脉结构被肿瘤挤向前上方。

手术要点与体会：⑴采用侧卧位，病变侧开颅。一般左侧卧位，右侧开颅;⑵切开硬脑膜至外缘时注意保护回流入横窦或小脑幕的大脑下静脉。儿童静脉回流量较大，避免回流静脉损伤而导致术后脑水肿是至关重要的;⑶枕极和横窦之间一般无桥静脉，枕叶桥静脉很少回流入窦汇上方4～6cm范围的上矢状窦[7]，因此牵开枕叶时一般无需牺牲桥静脉。枕极下内侧面向上外侧牵开，良好的体位、逐步放出脑脊液、给予甘露醇有利于枕叶牵开，尽量减轻对枕叶的牵拉;⑷直窦旁1cm，避开位于中线旁汇入静脉窦的小脑上静脉，电灼小脑幕，平行切开或楔形切开小脑幕，前达幕缘、后达近横窦处;⑸切开小脑幕即可见到肿瘤，如果肿瘤位于小脑前部，则有必要打开四叠体池，锐性分离蛛网膜，小心打开四叠体池后壁增厚的蛛网膜，注意保护大脑大静脉及其属支：基底静脉、枕内静脉、两侧大脑内静脉、小脑中央静脉。枕内静脉常常横过四叠体池至枕叶内侧面，影响肿瘤显露时可以切断。另外小脑幕和小脑上表面之间有多支桥静脉汇入直窦、小脑幕窦或窦汇，离断时注意小心操作。切除肿瘤时先行瘤内分块切除以获得手术空间，然后再分离、分块切除肿瘤。肿瘤位置深在时注意避免损伤上髓帆、中脑顶盖及后内侧脉络膜动脉等重要结构。

笔者总结8例手术实践，认为采用枕部经小脑幕入路切除小脑前上部肿瘤有如下优点：⑴适用于小脑上蚓部或小脑半球近中线靠近小脑幕的后颅窝肿瘤切除。常规枕下入路后颅窝开颅虽可获得良好的显露，但对于位于小脑上蚓部，特别是突入三室后的肿瘤，肿瘤与深静脉系统的关系显露不佳，增加了手术的困难。而该入路对于该区域的显露良好;⑵该入路不切开小脑蚓部，对小脑皮层的损伤小，不会产生因小脑蚓部损伤、小脑齿状核牵拉受压等导致的术后缄默症及躯干性共济失调。本组8例患者术后都未出现缄默症及共济失调;⑶儿童枕部后突明显，为获得后颅窝的良好暴露，常规枕下入路后颅窝开颅要求头颈部前曲角度较大，增加颈静脉压，可造成脑水肿、脑肿胀。而枕部经小脑幕入路不需要或仅轻度屈曲头颈部;⑷常规枕下入路后颅窝开颅需切开颈枕部肌群，儿童术后易出现颈部曲度消失;术后颈项痛等，容易发生术后皮下积液，颅内感染、脑脊液漏等并发症。该入路开关颅简单，不涉及颈部肌群，硬膜容易缝合严密。本组无术后皮下积液、无继发颅内感染。

总之，枕部经小脑幕入路术野宽阔，肿瘤显露良好，操作简单，肿瘤全切除近全切除率高，术后并发症少，效果满意。