人脑的表面被覆三层膜，由内及外依次是软脑膜、蛛网膜、硬脑膜。蛛网膜与软脑膜之间的腔隙叫蛛网膜下腔，正常由无色透明的脑脊液充盈。当脑血管发生破裂时，血液流入蛛网膜下腔，即为蛛网膜下腔出血，英文简称SAH。

SAH的病因

SAH按病因分为外伤性和自发性。外伤性顾名思义和头部创伤有关，这里不讨论。自发性SAH常见的病因是颅内动脉瘤破裂，约占75%;其次是脑血管畸形，约占5～10%;其它脑血管病包括脑动脉粥样硬化、烟雾病(Moyamoya病)等也可以引起SAH;还有约10%的患者原因不明。

临床表现

(1)前驱症状：主要是警示性头痛，常常由于动脉瘤破裂前血液外漏，动脉瘤扩大造成的占位效应或者动脉瘤内栓子脱落造成的栓塞也可出现前驱症状。据报道30%-50%的动脉瘤造成的SAH在动脉瘤破裂前都有少量血液的外漏。破裂前外漏可以造成较严重的局灶性或整体性头痛。

(2)急性期表现：主要为突发剧烈头痛，常被患者描述为“此生经历过的剧烈的头痛”，恶心伴/ 或呕吐，脑激惹症状，包括颈背部僵硬疼痛，双下肢痛，大约45%的患者因颅内压超过大脑灌注压而导致突然的意识丧失。查体可有发热、血压升高、局灶性的神经体征(包括轻偏瘫、失语、偏身感觉障碍、颅神经麻痹、记忆丧失)眼科学检查有有眼底出血及视乳头水肿。

检查

CT检查

忽然头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性的病人都要怀疑SAH。患者主诉"一生中严峻的头痛"，应考虑到SAH。确诊方法是CT发现蛛网膜下腔有高密度和/或脑脊液均匀一致血性，一般在12小时内只作CT。超过12小时，如果CT阴性，必须加作脑脊液检查。SAH的CT诊断率为90%以上，特别是脑干四周的基底池、侧裂池、纵裂池。若出血极少或出血后数天，CT检查可能是阴性。此时，腰穿发现蛛网膜下腔出血或CSF黄变提示近有出血。

脑脊液检查

用传统方法不能确定是蛛网膜下腔出血还是误穿出血时，一定作脑脊液分光光度检查。

DSA检查

DSA检查需要股动脉穿刺插管，将导管输送入主动脉弓，再上行进入脑动脉，通过导管向脑动脉内注射造影剂，使脑部的血管影像清晰地、动态地显示在X线透视屏幕上，并可截取静态图像洗出底片。通过DSA检查，医生可以明确导致SAH的基础性脑血管病变的性质、位置、形态和严重程度等，并籍此制定下一步治疗方案。

术前指导

1、对症治疗：①出血急性期严密观察生命体征，给予止血、镇静、止痛，保持大便通畅;②伴颅内高压时给予脱水、降颅压等治疗;③出血后一月内给予苯妥英钠等药物预防癫痫发作;④维持水、电解质、酸碱平衡;⑤防治脑血管痉挛、营养支持及功能康复。⑥尽早行全脑血管造影，明确出血原因，进行病因治疗。

2、病因治疗是自发性蛛网膜下腔出血重要的治疗方案，即查出导致SAH的原因，再给予针对性治疗。

明确SAH的病因可以应用MRA(核磁共振血管成像)、CTA(断层X线扫描血管成像)等无创性诊断手段，但数字减影脑血管造影(DSA)检查仍是自发性蛛网膜下腔出血确诊病因的金标准。通过DSA检查，医生可以明确导致SAH的基础性脑血管病变的性质、位置、形态和严重程度等，并进一步制定下一步治疗方案。

护理措施

1.一般护理　①绝对卧床4～6周,协助患者取平卧位或侧卧位,床头抬高15°～30°以降低颅内压,减轻脑水肿; ②病室定时通风换气,保持安静、温湿度适宜,光线柔和; ③保证营养素的供给,以增强机体抵抗力; ④满足患者卧床期间的生活需求; ⑤对精神症状明显者遵医嘱给予适量镇静剂; ⑥对于高热患者及时采取降温措施。

2.心理护理对促进或加速患者的康复起着重要的作用。首先要掌握患者的思想情绪,根据不同的情况进行护理。蛛网膜下腔出血必须卧床休息3～4周。本病大多数患者神志清,不习惯卧床休息,常急于下床活动,需向患者讲明卧床的重要意义。勤巡视,主动热情地为患者服务。坚持指导陪护喂水、喂饭,及时送大小便器,帮助解决生活中各种困难,解除因卧床所引起的精神上的负担,使患者情绪稳定,配合治疗,早日康复。

3.预防再出血的护理：鼓励患者保持情绪稳定,限制探视,各项操作集中进行,避免强光、噪声等不良刺激。避免不必要的搬动,翻身时动作要缓慢。避免过早活动、剧咳。保持大便通畅　协助患者每餐前适量饮水,给予低盐、低脂富含纤维素的食物,多吃新鲜水果、蔬菜等,并每天给予腹部按摩(顺肠蠕动方向) ,刺激胃肠蠕动,促进排便,必要时遵医嘱给予缓泻剂,避免大便过度用力时致颅内压升高而发生再出血。

4.预防脑血管痉挛的护理。用微量泵泵入尼莫地平时,因尼莫地平可使血压明显下降,因此必须保证泵入量准确、管道畅通,监测血压的变化,保证维持正常血压。积极配合医生给予置换脑脊液, 减少脑脊液总量,降低颅内压;清除红细胞及其产物,减轻对脑膜的刺激;清除血管活性物质,防止或减轻脑血管痉挛。