刘方军 张永力 孙玉明 周忠清 王计强 石祥恩*

首都医科大学三博脑科医院神经外科三病房 *通讯作者

摘要 目的 探讨颅内-外动脉搭桥治疗缺血性脑血管病的疗效。方法对3例经内科治疗无效的缺血性脑血管病患者，进行了高流量颅内-外动脉搭桥治疗。复习相关文献、回顾分析患者的临床资料。结果 患者术后症状较术前明显改善，短暂性脑缺血(TIA)发作频数及持续时间明显减少。术后脑血管造影检查发现搭桥血管通畅，吻合口无狭窄，搭桥血管区血运充足，脑皮层血管染色良好。结论 颅内-外高流量动脉搭桥术是治疗缺血性脑血管病的一种有效的方法，值得推广。

关键词 缺血性脑血管病 颅-内外动脉搭桥 外科手术

随着我国人民物质生活水平的提高，生活方式的改变，高血压、高脂血症和动脉粥样硬化发病率的增高，缺血性脑血管病的发病率有逐年上升的趋势，并且逐渐年轻化，已成为位的致残原因和第三位的死亡原因(1)。因此探讨缺血性脑血管病的新的高效的治疗方式有着积极的意义。我院自2008.04在北京香山建院以来，神经外科三病区血管组共收治了3例缺血性脑血管病患者，利用桡动脉作为搭桥血管，行高流量颅内-外血管搭桥治疗，疗效满意，总结分析并报告如下：

1临床资料

1.1病例1：患者男性，40岁。40天前在卧床休息时突发右侧肢体活动不灵，并且伴有麻木，感觉减退，言语含糊。持续约10分钟后，自行缓解。在以后的1个月内间断发作4次，每次持续约4-5分钟，自行缓解。在此期间一直经内科治疗，未见明显好转。有吸烟史。查体未见阳性体征。头颅MRA：右侧颈内静脉虹吸部变细，右侧大脑中动脉重度狭窄，不排除烟雾病，双侧大脑前动脉轻度狭窄，左侧大脑中动脉局限性狭窄。全脑DSA：右侧颈内动脉末端异常增生的毛细血管网，考虑为烟雾病。左侧大脑中动脉重度狭窄，狭窄程度90%。入院诊断：左侧大脑中动脉狭窄，右侧烟雾病，TIA。入院后在全麻下行左侧颞浅动脉-桡动脉-左大脑中动脉M2段吻合，手术顺利，术后行抗感染，抗凝等对症治疗，复查DSA示吻合血管通畅，患者恢复好，痊愈出院。术后共随访8个月，患者一直未戒烟，术后3个月时出现一次TIA发作，戒烟后未再有TIA发作。

1.2病例2：男性患者，23岁。3个月前无明显诱因出现头痛头晕，伴右侧肢体无力、活动不灵活，于当地医院就诊，给予内科药物治疗，症状不见好转，40余天前出现言语不清，行头颅MRI检查示左侧额顶枕叶皮质散在低密度影，继续内科治疗，20天前突然出现左眼视力下降，后行DSA检查示左侧颈内动脉闭塞。查体：神清，言语含糊不清，反应略迟钝，双侧瞳孔呈圆形，右侧直径3.5mm，光反射弱，视力光感，左侧直径3.0mm，光反射灵敏，视力1.0，右侧肢体痛觉减退，上下肢肌力Ⅳ-Ⅴ，精细活动差，肌张力正常，巴氏征(±)，左侧肢体感觉及运动正常。辅助检查：MRI：左侧额顶枕脑梗塞;DSA：左侧颈内动脉起始端闭塞，夹层形成。入院诊断：缺血性脑血管病;左颈内动脉闭塞;左额顶枕多发脑梗塞。入院后行左侧颞浅动脉-桡动脉-左大脑中动脉M2段搭桥术。手术顺利，患者术后恢复满意，术后8天DSA复查示：左侧搭桥血管通畅。术后随访5个月，患者吐字清晰，能说较长的句子，可进行基本的语言交流。右侧视力能达到0.5，右侧肢体感觉及肌力正常，精细动作稍差。

1.3病例3：患者男性，46岁。20天前无明显诱因突然出现言语不能，19天前出现右侧肢体无力及走路不稳，就诊于当地医院，诊断为“脑梗塞”，行药物治疗，症状略有好转，行MRI、DSA及CTA检查诊断为“左侧大脑中动脉M2段狭窄”。查体：神清，言语不能，能用手势简单交流，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射灵敏，伸舌略右偏，右侧上下肢肌力Ⅳ级，肌张力略减弱，双侧巴氏征(-)。CTA：左侧大脑中动脉M2段上、下支干纤细，远端分支减少。MRI：左侧大脑额顶叶脑实质内见散在稍短T1，长T2影像。DSA：左侧大脑中动脉M2段狭窄，分支减少。入院诊断：缺血性脑血管病;左侧大脑中动脉M2段闭塞;左额顶多发脑梗塞。入院后在全麻下行左侧颞浅动脉-桡动脉-大脑中动脉M3段搭桥术，术后症状及体征稍有好转，行头部DSA检查见搭桥血管供血良好。术后随访4个月，患者恢复可，肌力及肌张力恢复正常，能有简单的言语交流。

1.4 手术步骤：1)移植血管取材：用桡动脉作为搭桥血管，长度为10-15cm，取下的移植血管用10u/ml肝素生理盐水和3%的罂粟碱处理，预防血管痉挛，对于桡动脉痉挛明显时，用球囊导管扩张。2)暴露颞浅动脉起始段及颅内缺血血管：设计手术皮瓣，小心暴露颞浅动脉的在颧弓上的起始段，截断血管，用临时动脉阻断夹阻断血管断端，开颅暴露颅内缺血血管。3)血管吻合：先将桡动脉与颞浅动脉行端端吻合，吻合成功后，阻断夹阻断颅内缺血血管远端血运，在半小时之内，将移植桡动脉与颅内血管吻合，一般行端侧吻合。要避免移植血管在皮下通路内扭转和折曲，用8-0缝线血管吻合。4)回纳骨瓣，依次缝合头皮各层，注意缝合颅外血管吻合处时，张力不要过高。5)术后处理：术后24小时连续观察颅面部皮下走行移植血管的博动，皮下注射肝素5000u/d，连续3天，以后改口服阿斯匹林100mg/d，至少服用1年。术后7～10天可行DSA检查。术后3个月CTA或MRA随访，以后每年一次，观察移植血管的血流和血管形态结构变化，直至5年后可延长血管影像学的随访时间。