神经外科七病区/吴斌

摘要：

目的 探讨有效的切除颅咽管瘤的手术方法。

方法 共有15例颅咽管瘤患者采用经额底纵裂入路切除肿瘤。复发颅咽管瘤5例。术中行双额冠状切口，右额开颅，牵开额底纵裂。术中根据肿瘤肿瘤位置可经终板、视交叉前、视交叉后-前交通动脉间隙切除肿瘤。

结果 15例均达到肿瘤全切除，13例保留垂体柄(86.7%)，2例未见垂体柄;视力改善7例，未改善1例。术后并发症主要为尿崩症，电介质紊乱。

结论 经额底纵裂入路可在直视下切除生长于鞍上-下丘脑-三室前部之肿瘤，是治疗颅咽管瘤的的方法。

颅咽管瘤主要在鞍上-下丘脑之中线部位生长。此部位结构重要、复杂、深在，很难在直视下安全的全切除肿瘤。我们自2005年1月至2006年1月，对15例颅咽管瘤患者行额底纵裂入路切除肿瘤，取得良好结果，报告如下。

资料与方法

1.临床资料：男9例，女6例。年龄4-60年，平均年龄31.5岁。临床表现：视力下降8例(53.3%)，头痛5例(33.3%)，精神萎靡4例(26.7%)，多饮多尿2例(13.3%)。复发8例。其中，次术后复发4例，第二次术后复发3例，第三次复发1例。病程(术后复发者以再次出现症状计算)1个月-3年，平均9.9个月。

2.所有病例术前均行头颅MRI和CT扫描：鞍上-下丘脑者7例，鞍上-三室前部者2例，1例长入三脑室内，鞍内-鞍上者2例，3例长至鞍背上斜坡向后达脑干。10例呈囊实结构，3例实性肿瘤，2例为囊性。

3.手术方法：15例均行双额发际内冠状切口，单额开颅。额部骨瓣内侧达中线，下端达眉弓颅底。弧形剪开硬膜翻向中线，在显微镜下，由额底纵裂探入。从胼胝体膝部向下暴露终板、视交叉及前交通动脉。切开膨窿之终板，其下即为肿瘤组织。在直视下切除肿瘤组织。肿瘤长入鞍内者，必要时以气钻磨除鞍结节，彻底暴露切除鞍内之肿瘤。鞍结节磨除后，应用大块骨蜡将已开放之蝶窦予以封堵严密。切除肿瘤过程中应少用双极电凝。

结果

肿瘤切除情况主要依据术者术中所见和术后复查头颅MRI。15例术后出院前均行头颅MRI复查，均未显示肿瘤残留。7例术后视力恢复或好转，1例视力同术前。多饮多尿13例，血电解质紊乱12例，术后癫痫1例。1例脑脊液鼻漏，经平卧一周后消失。无明显精神异常。无手术死亡。

讨论

颅咽管瘤发生部位位于鞍区垂体柄，以此为中心肿瘤可向任何方向生长。绝大多数病例向鞍上-下丘脑-三室前部区域生长，有时甚至侵入三脑室内。部分病例肿瘤可侵入鞍内。肿瘤巨大者可向后生长侵及脚间池压迫中脑，也可向后下生长抵达鞍背斜坡而压迫桥脑。肿瘤在缓慢生长过程中，常常与周围重要结构紧密粘连。故安全地全切除肿瘤困难。以往颅咽管瘤手术主要采用翼点入路。此入路存在开颅费时费力，损伤大出血多，对侵及鞍内、三室前部、脑干及后循环之肿瘤显露不佳等缺点。并且，术中不可避免地对颈内动脉及视神经进行牵拉，术后可因颈内动脉痉挛而致偏瘫，甚至昏迷。术后视力下降亦不罕见。

我们考虑，根据颅咽管瘤发生于位于中线之垂体柄，其生长也基本沿中线轴进行，故手术入路的选择应以中线为主，以使路径短，直接接近肿瘤，并能在直视下切除肿瘤为原则。一年来，我们共施行手术治疗颅咽管瘤54例，其中，经额底纵裂入路15例，约占27.8%。我们认为，经额底纵裂入路是一条简捷接近肿瘤的途径，它可直接抵达终板及视交叉池，这其中无重要结构遮挡。对鞍上向三室前部生长甚至长入三室内的肿瘤可在直视下切除，当三室内肿瘤被切除后，可以直接看到导水管上口。当肿瘤较大向后压迫脚间池并向后下生长至鞍背桥前池时，亦能在直视下对肿瘤进行切除。此时，肿瘤常常与基底动脉顶端及其分枝粘连，有时呈大块钙化之肿瘤与后循环大动脉粘连紧密，这时只能在直视下才可安全地切除肿瘤。如果，肿瘤向鞍内生长，此入路可向前下方提供了一个较大的视角。若因肿瘤生长而致蝶鞍明显扩大向蝶窦生长，由于病人头位所限蝶鞍前壁成一视野盲区时，可用气钻将鞍结节磨除，切除鞍内肿瘤组织，而翼点入路由于手术角度，要做到彻底切除鞍内肿瘤组织几乎是不可能的。颅咽管瘤起源于垂体柄，手术后残留于此部的肿瘤组织往往是肿瘤复发的根源，如何将肿瘤切除而又保留垂体柄一直困扰着术者。额底纵裂入路可为术者从视交叉后下方或视交叉前提供切除垂体柄肿瘤组织的角度。从视交叉后下方寻找垂体柄时，可将视交叉向前上牵拉，能满意地暴露垂体柄。翼点入路垂体柄保留一般为33%左右，本组额底纵裂入路垂体柄保留达86.7%(13例)。有时，肿瘤向右突向颈内动脉或已超过颈内动脉水平时，可辅以额下入路，以提供较大的视野。对于鞍区中线区巨大颅咽管瘤，可采取双额开颅，额底纵裂入路，可提供更大的手术空间。

额底纵裂入路一般仅做单侧额部开颅，故所提供给术者的操作空间相比于其他入路，显得深而狭小。这就要求术者能熟练的在显微镜下操作并有丰富的手术经验。这一入路由于是由中线向两侧牵拉脑组织，故对下丘脑的影响较轻。此入路显露的是从胼胝体膝部至鞍结节之间空间，这一区域并无重要结构，在进行手术时，要注意保护好由前交通动脉发出的细小的穿通动脉，这些小动脉向下丘脑及底节供血。在切除肿瘤的过程中，除非有较严重的出血，一般不要应用双极电凝，以大限度地保护下丘脑及其向其供血的小动脉。在分离肿瘤与重要结构粘连时，应多用剪刀做锐性分离，钝性分离少用，这点对下丘脑的保护亦很重要。

首都医科大学三博脑科医院颅咽管瘤专业组石祥恩教授从1995年开始研究颅咽管瘤的手术治疗。手术切除颅咽管瘤近550余例，肿瘤全切除率95％以上，其论文"手术切除颅咽管瘤309例经验"2008年在欧洲"神经外科杂志发表；2011年，在"美国神经外科杂志"评价全球7位100例以上手术切除颅咽管瘤研究报告中，被认为是手术例数、肿瘤全切除率和手术的医生。

如果您有疑问或想预约专家，请拨打免费咨询预约电话010-62856916，如果您想查看更多内容请登录www.sbnk.cn/jibing/luguan/，如果您想和更多病友交流请加QQ群：249158778