三博癫痫中心 栾国明

北京海淀医院 李云林

一、概述

WHO新调查显示，我国的癫痫年发病率约为35-45/10万、患病率约为7‰(其中活动性癫痫约为4.6‰)【1】。我国的儿童癫痫(不含热性惊厥)年发病率约为151/10万，患病率约为3.45‰。由此可见，儿童癫痫是癫痫人群的主体。这种情况不仅在我国是这样，世界范围内也是如此。

儿童癫痫的一个大特点是癫痫起病与年龄有密切关系，临床上许多癫痫综合征均呈年龄依赖性趋势，如大田原综合征、West综合征、Lennox-Gastaut综合征等。国内外有关儿童癫痫预后的研究表明【2、3、4】，经正规抗癫痫药物治疗的癫痫长期缓解率在65-80%左右;但部分性发作、多种发作类型伴神经系统或精神行为异常者预后较差，这部分患者约占20%。相对于成人癫痫而言，由于儿童正处于特殊的脑发育阶段，频繁的癫痫发作会影响神经智能的发育。因此，关注儿童癫痫，尤其是那些对抗癫痫药物耐药、病情呈现进展性、甚至为灾难性的患者，有必要采取一切可能的方法，来缓解或控制癫痫发作，以减少长期、频繁发作带来的不良影响。

癫痫患儿的远期预后到底会怎样呢?秦炯【5】等认为，良性新生儿惊厥、良性部分性癫痫、儿童失神性癫痫等患儿，其预后非常好或好;而青少年肌阵挛性癫痫、隐原性或症状性局灶性癫痫等，则需依赖抗癫痫药物治疗，有时甚至会终身依赖;剩余的患儿为那些先天性或围产期严重脑病变伴发的癫痫、持续部分性癫痫发作、West综合征、Lennox-Gastaut综合征等，这些患儿不仅对药物严重耐药，长期发作下去还会继发认知、语言等神经心理障碍。由此可见，针对那些致痫病因明确(排除遗传性)、对抗癫痫药物反应差、病情呈现进行性加重的癫痫儿童，在目前条件下，除了病因治疗外，外科手术可能完全控制或减轻癫痫发作。

二、儿童癫痫外科的治疗依据

1、儿童脑发育的特殊阶段：婴幼儿时期是大脑快速发育时期。该时期内大脑发育程度远远超过身体其他器官的发育程度，如5-10岁儿童的大脑重量即达到成人的90%，7-8岁时已形成脑内神经元突触的高峰，到14岁时已达到一个相对平台期。但是，正常的神经元发育、神经突触的形成等有赖于正常的电场、适宜的环境刺激和稳定的生理条件。频繁的癫痫发作可导致缺氧，进而破坏正常电环境，并减弱环境刺激在脑发育过程中的作用。动物试验表明【6】，癫痫异常放电可引起正常细胞结构的改变和细胞凋亡坏死。另外，不适当应用抗癫痫药物也能抑制，甚至阻碍大脑皮质的发育【7、8】。由此可解释癫痫发病年龄越小、病程越长，神经功能损伤程度越重这个道理。

2、儿童脑功能的可塑性：Villablance【9】通过切除不同年龄段猫的半球皮质，观察其受损的神经功能的恢复程度。发现幼年猫和成年猫的功能恢复，前者不仅快得多，而且好得多。另外，研究者还揭示了幼年动物受损功能恢复的解剖学基础，即幼年动物残存的半球皮质与脊髓的双侧前角细胞均有功能联系;而成年动物则无。由此可见，神经功能和神经元的可塑性与年龄有关。故针对那些确诊为药物难治性癫痫的儿童患者，应尽可能早的外科治疗。这一点有别于成人癫痫。

3、儿童癫痫的致痫病因：婴幼儿期是癫痫发病的个高峰期。致痫病因多为脑皮质发育异常、围产期脑病变(出血、外伤等)、缺血缺氧性脑损害、各种脑炎、先天性疾病(如Sturge-Weber综合征、结节性硬化)、颅内占位性病变等。另外，儿童癫痫性脑病也占一定比例，如West、Lennox-Gastaut综合征等。这些病例的药物难治性，在药物治疗初几周、多几个月即可得到验证。

4、临床实践的支持：对儿童癫痫患者而言，决定治疗的因素不仅是癫痫发作的控制程度，还要考虑到患儿的脑功能发育情况。当应用2-3种适合的抗癫痫药物仍无法控制其临床发作时，希望更换其他药物来控制癫痫发作的可能性非常小。正如上述所言，频繁癫痫发作可影响脑发育。因此，在大脑皮质尚有大的可塑性之前进行手术，是好的选择。作者曾手术治疗12例Rasmussen脑炎患儿，在切除患侧半球皮质后，即使术后早期出现神经功能受损，平均约3月后，其受损功能均开始恢复。另外，在4例Sturge-Weber综合征、20余例婴儿痉挛性偏瘫伴癫痫综合征等患者身上，也验证了半球皮质功能的可塑性。

三、如何更好的开展儿童癫痫外科

针对儿童难治性癫痫，我们在强调癫痫发作的同时，更要强调因癫痫发作带来的副作用。不论是药物治疗还是手术治疗，其终目标是一样的。从二者的辨证关系看，外科治疗是对药物治疗的一个补充和完善。为了更好的开展儿童癫痫外科，需要做到以下几点。

1、严格掌握手术适应证：诊断儿童难治性癫痫，不应绝对照搬成人的诊断标准，这主要有别于用药种类、用药时间和副作用的问题。对那些发作频繁、病情进行性加重、终可能会发展到药物难治性且会导致神经智能发育迟滞的患儿;对那些神经影像学明确为局灶性结构异常的患儿;在排除了儿童良性、自限性癫痫及癫痫综合征，排除了代谢、遗传、变性和全身性疾病等致痫因素的基础上;在充分得到患儿家属理解的基础上。只要患儿身体条件允许，主张外科治疗无小年龄限制。

2、加强多学科合作的综合性评估：癫痫的诊断和治疗是一个非常复杂的问题，它需要多学科的合作，儿童癫痫尤其如此。我们一定要重视神经儿科医师、神经心理科医师的评估意见;一定要重视神经电生理医师、尤其是儿童电生理医师的评估意见;一定要重视神经康复科医师的评估意见。只有这样，才能做到真正地全面、准确评估，以使患儿接受恰当的治疗。

3、手术方式和注意事项：儿童难治性癫痫的致痫病因告诉我们，在严格、综合评估的基础上，确定“责任”致痫病灶后进行切除性手术，是控制癫痫发作的佳方式。一般的，切除性手术包括大脑半球切除、选择性多脑叶切除、脑叶切除以及致痫皮质“Tailor”手术等。Mittal S【10】等对儿童颞叶癫痫长期随访11年余，Engel-I级别可达81.7%。作者手术治疗10例Rasmussen’脑炎，随访9例10-30个月，6例患者术后无或罕有癫痫发作，且神经心理功能均有改善。

当然，并非所有的患儿均可行切除性手术。对那些异常放电弥散、确诊为癫痫性脑病或多病灶性癫痫的患儿。为了减少发作次数、减轻发作程度，减轻脑智障，也可行胼胝体切开或电刺激术等姑息性手术。有关胼胝体切开的疗效和副作用[11]，我们需要重新认识。

手术时一定要考虑到儿童患者的特殊性。在成人可以耐受的失血量对儿童来说可能是致命的;手术时的体温保护非常重要;手术中细致的皮质脑电图监测，可以部分弥补术前不能进行颅内电极脑电图监测所带来的缺陷;还有清醒状态下的功能区手术等。只有制定详细的“个体化”手术方式，才能保证病例的成功。

四、结束语：

近10余年来，随着现代医学科学技术的发展和对儿童癫痫的整体认识，儿童癫痫的外科治疗有了很大发展。2006年6月，中国抗癫痫协会对北京、上海、天津、重庆、广州及其它主要城市进行了初步调查，近五年的儿童癫痫手术量约在300例/年左右。治疗范围涉及Rasmussen’脑炎、Sturge-Weber综合征、West综合征、Lennox-Gastaut综合征以及各种病因导致的症状性癫痫等。同时，针对儿童这个特殊人群，还开展了脑发育及大脑半球功能的可塑性研究、神经心理功能研究等。随着对癫痫外科观念的整体转变和对儿童难治性癫痫的进一步认识，建立儿童难治性癫痫的早期预警机制，实现早诊断、早治疗、减少癫痫患儿的智残率，是我国癫痫科学工作者发展的方向和目标。