疑难病例：Doose综合征一例

病史摘要：男，1岁11个月，患儿20个月大时因感冒发烧(38-39度)2天后出现双眼向右上斜视，四肢强直抽搐。此后近10个月有类似发作10余次，均伴有发热。约4个月前在无发热的情况下也出现上述发作。2个月前又出现发作性点头，速度快，伴有端肩，睡前醒后多发。近期又出现向前倾跌倒及短暂强直后愣神。每天发作数次到数十次。服用德巴金6ml/d，血药浓度50.5ug/ml。自发病以来，智力无明显减退。

既往史：母孕3个月时发热，顺产，生长发育正常。

神经系统查体未见明显阳性体征。

辅助检查：头MRI未见明显异常;我院视频脑电图：间歇期放电为全部性3-4Hz棘-慢波及多棘-慢波，临床发作肌阵挛、强直、非典型失神及GTCS。

病例特点：

1.患儿20个月发病;

2.首次发作为热性发作;

3.发作形式多样(肌阵挛、强直、非典型失神及GTCS);查体未见阳性体征。

4.近期出现的跌倒发作考虑为肌阵挛所致;

5.脑电图为全部性放电;

6.头MRI未见明显异常;

7.智能无明显倒退，无癫痫相关家族史;

目前考虑Doose综合征可能性大，需要长期随访明确诊断。需与其他两种能出现多种发作形式的综合征相鉴别，如LGS、Dravet综合征。LGS发病年龄晚，一般1-7岁，间歇期放电为慢棘-慢波，多有智力下降及基础疾病;Dravet综合征局灶性放电多见，而且很快出现智力的明显下降。

治疗：本病德巴金，效果不明显时可加用拉莫三嗪，其次选氯硝安定。

预后：本综合征80%预后良好，但常有阶段性发作恶化出现，有的患者发作比较顽固，多种药物治疗均无效。

专家点评：癫痫伴肌阵挛-站立不能发作EMAS)由Doose等人于1983年首次报道，又称Doose综合征，是一种少见的癫痫综合征，约占9岁以下儿童癫痫的1%～2%。以前几AE将肌阵挛-站立不能性癫痫归类为症状性或隐源性癫痫，但迄今所报道的病例中很少有获得性的病因，仅16%的病人在癫痫发病前即有智力发育异常。32%的患儿有热性惊厥或癫痫家族史，家族成员中常有光敏性反应、棘慢波等EEG异常。这些现象表明遗传易感性在本病的发生中起重要作用。新的分类法将其列在特发性全身性癫痫之列。 起病年龄在5岁以内，24%的患儿在1岁以内有热性惊厥或无热惊厥发作。男孩多见(73.5%)。 主要发作表现为肌阵挛、失张力或肌阵挛站立不能发作。肌阵挛发作主要累及双侧上肢及肩部，并有不同程度的点头或跌倒发作。站立不能是由失张力发作引起。两种发作形式同时出现即表现为肌阵挛一站立不能性发作，患儿在单次或连续数次肌阵挛性抽动后肌张力不能维持而导致跌倒。也可表现为面部的肌阵挛及局部或全身的肌张力丧失。可有不典型失神及全身强直一阵挛性发作，但很少有局部性发作或强直性发作。当出现持续状态时，患儿表现为朦胧迟钝，面部及四肢肌肉不规则抽搐、流涎、频繁点头等，可持续数小时至数天。 发作间期可见顶区为主的4～7Hz的θ节律，枕区可见4Hz节律持续性发放，睁眼时抑制。棘慢波活动常伴有轻微的发作，睡眠可激活棘慢波发放。肌阵挛发作时EEG表现为全导不规则的棘慢波、多棘慢波短暂爆发，肌阵挛一站立不能发作时不规则、无节律的棘慢波活动(肌阵挛)突然转为高波幅慢波活动(失张力)。可有左右侧交替的棘慢波，但很少有恒定的限局性放电。在持续状态时，EEG表现为不规则的多形性超同步化活动，有时类似于高峰节律紊乱。诊断主要根据临床表现及EEG特征作出。患儿除癫痫发作外 其他方面正常，有反复的跌倒发作或长时间的朦胧状态，EEG显示节律性θ活动或不规则棘慢波、多棘慢波。神经影像学及其他实验室检查正常。为与Lennox-Gastaut综合征等鉴别，需行长程Video-EEG及多导生理记录EEG监测观察发作。 本症需与婴儿良性肌阵挛性癫痫(BME)、Dmvet综合征、Lennox-Gastaut综合征(LGE)及儿童不典型良性局部性癫痫鉴别。这几种儿童癫痫综合征均有肌阵挛或多种形式的发作，主要根据起病年龄、首发类型、EEG特征及预后鉴别。 治疗主要取决于发作类型。丙戊酸对各种发作类型均有效。其他抗癫痫药物如乙琥胺、苯二氮革类、苯巴比妥、拉莫三嗪等也可能有效。但应避免使用苯妥英钠、卡马西平及氨己烯酸。癫痫持续状态时可使用氯硝基安定或ACTH。本症的预后情况不确定。有些患儿起病时有多种形式发作，各种抗癫痫药物均不能控制，但以后病情进行性改善，经3年左右药物可逐渐撤停。也有些病人发作始终难以控制，并出现强直性发作及智力倒退。早期反复出现癫痫持续状态是导致预后不良的重要因素。