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专访首都医科大学三博脑科医院-张明山教授-侧颅底肿瘤手术入路选择探讨
2022-09-02 16:15 作者:神外世界
要点摘录-首都医科大学三博脑科医院张明山教授：
颈静脉孔区肿瘤，耳科入路有时需牺牲乙状窦和颈内静脉，因为光听别人讲过或者看过文献，一开始不敢尝试。学习的时候看耳科医生这么做了，做完后病人也没有相关的并发症，才敢去亲自实践。
关于颈内静脉，静脉系统术前都常规做MRA或者DSA评估一下静脉代偿的情况，多数情况下对侧代偿良好，颈内静脉必要时是可以结扎剪断的。
不要忘了我们是一个神经外科医生，做的再好也达不到耳鼻喉科医生的水平。举例一个病例，一个非常简单的外耳道封闭术，可以解决大问题，但如果不接触肯定想不到，有些复杂的问题会迎刃而解。
神外世界：侧颅底肿瘤是一个交叉性学科的疾病，相对手术难度很高，您当时为什么要选择这一领域并坚持在这一领域深耕呢？
张明山教授：刚入神经外科学习，当时自己还没有侧颅底的概念，其实已经在做侧颅底肿瘤的工作。比如，听神经瘤其实就属于侧颅底肿瘤的范畴。当时因为受到认知的局限性，侧颅底肿瘤手术只选择乙状窦后入路或者远外侧入路，当然，有时会向颈部延长切口来增加肿瘤的显露。有时候显露可以满足手术要求，但有时候术后复查磁共振可以看到岩骨内和颈部还是有残存肿瘤。所以，这个问题一直挺困惑，后来直到2011年有过和耳科医生关于侧颅底方面的一次交流。交流后看到耳科做的一些入路，得以解惑。比如迷路下经乳突入路、岩枕入路，既能显露颅内、也能显露岩骨及颈部，因为颈静脉孔沟通肿瘤基本就这生长在这3个部位。我觉得有些耳科入路确实能够解决一些传统的神经外科入路解决不了的问题，此后，开始重点去关注耳科做侧颅底肿瘤的一些入路，后面不断学习、不断交流、不断改进。
神外世界：三博脑科于教授在颅底手术方面是非常知名的，在他的带领下，这些年您是如何将侧颅底肿瘤手术一脉相承的呢？
张明山教授：侧颅底以听神经瘤为主，于教授始终在听神经瘤手术治疗方面处于领先地位，三博脑科的听神经瘤手术，重点研究是大型听神经瘤保留面神经功能，这是三博的一个特色。也围绕听神经瘤为主做一些小听神经瘤，术前有听力的试图去保留听力，提高保留听力的技巧。在一些适应症合适的病例，小听神经瘤保留听力概率能达到40%左右。也总结出一系列听神经瘤手术技巧。我们做解剖或者学习文献，理论是一方面，但实践又是另一方面，很简单的例子，比如颈静脉孔区肿瘤，耳科入路有时需牺牲乙状窦和颈内静脉，因为光听别人讲过或者看过文献，一开始不敢尝试。学习的时候看耳科医生这么做了，做完后病人也没有相关的并发症，才敢去亲自实践。
神经外科的观念还是以保结构为主，静脉窦破了，尽量去压、去缝，很少闭掉。在10年前微创已是主流，大家都提倡小切口，但是有些耳科入路切口还是很大的，从颞部一直到颈部，这样显露得非常充分，大开大合不符合神经外科当时小切口方面的微创主流。我们也试过各种切口的改良，但是经典还是经典，不管怎改最后都得回到经典的入路上来，毕竟耳科经典入路已经实践过几十年了，都是成熟的技术了。
后来我开始做颈静脉孔区，包括岩骨内的一些肿瘤。近几年引入内镜技术。毕竟是耳科入路，神经外科还是得消化吸收，耳科和我们的观念不一样，耳科体位基本上仰卧头侧位，不上头架。神经外科的优点是可以上头架，侧卧位。耳科一般是磨一个骨窗，骨缺损比较大，神经外科用铣刀，先铣个骨瓣再磨掉一些骨质，最后把骨瓣复位，骨缺损更少。我觉得耳科的理念加上神经外科技术不断的融合，更适合在神经外科的应用。目前我们病房颈静脉孔肿瘤大概已经做了100多例，三博脑科医院的6病区、7病区等也做侧颅底的手术，有些用神经外科入路，有些用耳科入路，对比之后再进行交流我觉得更好。
神外世界：侧颅底区域常用的手术入路有哪些？
张明山教授：神经外科的乙状窦后入路基本上适合于A型颈静脉孔神经鞘瘤，这种类型肿瘤大部分位于颅内，孔内有一部分肿瘤，第一是神经外科医生比较熟悉乙状窦后入路，第二是处理桥小脑角区颅内这部分肿瘤有明显的优势，可以先将CPA区域桥小脑角这部分肿瘤切掉，然后，通过扩大的颈静脉孔间隙切除孔内、岩骨内肿瘤。孔内肿瘤用刮圈吸引器切除，如果孔比较小可以磨一下，把颈静脉孔扩大，也可以辅助内镜把岩骨内肿瘤切除。
第二种，远外侧入路、以及远外侧及其经髁相关的入路，经典的远外侧入路上方到横窦、外侧至乙状窦。髁旁基本上是颈静脉突这个位置，其前方为颈静脉孔，可以在远外侧开颅基础上，把髁旁或者枕髁骨质磨除一部分，切除舌下神经鞘瘤和一部分颈静脉孔肿瘤，也可以向颈部延伸。
耳科常用切除颈静脉孔区域的经典入路包括：Fisch颞下窝入路，主要适合向岩尖方向生长或者侵犯到中耳，或者和颈内动脉关系密切的球瘤、脑膜瘤等。球瘤一是出血比较多，二是比较硬，侵犯的范围比较广，尤其特别大的、需要保护颈内动脉的球瘤，经典的Fisch入路要好一些。
第三种，岩枕入路，岩枕入路是和神经外科结合最密切的一个入路，利用乙状窦前、后两个间隙，特别适用于颅内部分肿瘤特别多的肿瘤，是硬膜外和硬膜下两个入路联合应用。
最后一种是迷路下经乳突的入路，主要适合于硬膜外，因为颈静脉孔肿瘤多数都是硬膜外发生的，有一小部分突入到硬膜下也可以将其切除，迷路下经乳突入路岩骨磨除的范围比较小，操作起来简单一些。有些手术可以辅助内镜。
现在内镜还有一个手术方向可以经鼻或者经口切除一些颈静脉孔区的肿瘤。
颈静脉孔区肿瘤三种常用经岩骨入路显露范围：A图Fisch颞下窝A型入路，B图岩枕入路，C图迷路下经乳突入路（图中黑色阴影部分为颅骨需磨除的范围）（图片选自侧颅底肿瘤典型病例手术详解）。
神外世界：侧颅底区域的神经血管结构复杂，手术入路该如何抉择呢？
张明山教授：最主要两方面，一个是颈内动脉，一个是颈内静脉。
颈内动脉如果是鞘瘤，它有完整的包膜，对颈内动脉多数是推挤，很少有包裹，所以手术是比较安全的。在选择入路上可以用一些破坏颅骨较小的入路，比如迷路下或者岩枕，很少用Fisch入路。有些球瘤，一是肿瘤包裹了颈内动脉，二是有些颈内动脉的主干直接给球瘤供血，如果想切干净或者术中减少颈内动脉破裂的风险，术前肯定要做介入评估，Fisch入路要好一点。虽然磨除岩骨的范围大一些，但是颈内动脉的全程显露较好，从颈段开始一直到岩骨段均能显露出来，动脉在视野范围内或者可操作的范围内，手术相对安全。
有一种脑膜瘤完全包裹了颈内动脉，此区域脑膜瘤多数非常硬韧，把颈内动脉包裹后切除难度很大，分离也比较困难，需要超声引导，多数情况是不能牺牲颈内动脉的，动脉周围会残留一部分肿瘤。
关于颈内静脉，静脉系统术前都常规做MRA或者DSA评估一下静脉代偿的情况，多数情况下对侧代偿良好，颈内静脉必要时是可以结扎剪断的。
我们实践中总结出肿瘤和颈内静脉的三种关系：
第一种是颈内静脉和肿瘤包膜粘连，如果想全切肿瘤，颈内静脉或者整个球部必须牺牲，否则很难切干净肿瘤，要么留一层肿瘤包膜，要么颈内静脉会有个破口，在不断的出血中去止血，操作视野不佳，操作也比较困难。
第二种是肿瘤与静脉没有任何粘连，颈内静脉挡着肿瘤，术中把颈内静脉分离牵拉后，再去切肿瘤是没问题的，颈内静脉完全能够保留。
第三种是肿瘤直接钻到静脉里去了，比如一些脑膜瘤，脑膜瘤有侵犯窦的特点，如果这个区域的脑膜瘤侵犯到横窦、乙状窦，它完全可以顺着乙状窦进到颈静脉球里甚至长入颈内静脉内。一些球瘤，要想切干净肿瘤，颈内静脉需结扎剪断并切除。
如果术前通过造影评估对侧代偿的很好，从乙状窦节段一直到颈内静脉节段是可以牺牲的，我们早期也都不敢直接结扎乙状窦和颈内静脉，临时阻断看脑干诱发电位有没有变化，几乎没有变化，之后才做永久性结扎。
颈静脉孔区肿瘤与颈内静脉关系：A肿瘤位于颈内静脉表面，B肿瘤位于颈内静脉深方，C肿瘤长入颈内静脉内。（图片选自侧颅底肿瘤典型病例手术详解）
神外世界：手术中听觉功能保护至关重要，手术治疗与神经系统保护两者之间应该如何平衡？
张明山教授：首先是面神经的保护方面，比如颈静脉孔鞘瘤，CPA开颅或者岩枕开颅，面神经都在肿瘤的上极。切除颈静脉孔区肿瘤比切听神经瘤保面更简单一些，因为面神经形态是好的，仔细操作后面神经一般都是可以保留的。
对一些耳科入路，比如迷路下经乳突入路或者岩枕入路，一般只暴露到面神经垂直段，在岩骨阶段只是把面神经垂直段的骨质磨出轮廓，很少给它暴露出来，对面神经颅外段的保护是相对比较安全的。但对于Fisch入路，经典操作是需要把面神经前移位，面神经肯定会有反应。涉及到面神经移位，现在完全移位做的很少，一是耗时，二是面神经损伤比较重，现在试图留一个面神经的骨桥，把面神经垂直段周围的骨质保留，靠骨质去保护它，从骨桥的前、后两个间隙去切除肿瘤，保面概率相对比较高一些。
面神经处理：A图面神经不移位，红色箭头为面神经垂直段周围的骨质，B图面神经骨桥，红色箭头所示保留围绕面神经垂直段周围的骨性解构，C图面神经部分前移位，白色箭头为岩骨内面神经部分游离出来并向前方移位，D面神经完全前移位，红色箭头显示面神经从岩骨内游离出来，完全向前方移位。（图片选自侧颅底肿瘤典型病例手术详解）
第二个是蜗神经保护，如果鞘瘤，和保面神经是一样的。蜗神经对牵拉和缺血都特别敏感，不像面神经是运动神经，面神经形态完整，多数情况下即使暂时有面瘫也可慢慢能恢复，蜗神经给我们的机会很少。只要术中听力下降就很难再恢复，对牵拉缺血非常敏感，术中牵拉一定要轻柔。如果确认是面听神经束上再小的血管也不要去电凝，哪怕它有点出血，用海绵压一下基本能止住出血。如果电凝血管一旦闭塞或者痉挛，听力可能就没有了。对一些脑膜瘤或者球瘤，本身和神经粘连比较紧密，要做一个抉择，想彻底切除肿瘤，颅神经肯定是损伤非常重的，如果想保神经，切除肿瘤就要保守一些。
神外世界：随着神经内镜器械及技术的发展，神经内镜下侧颅底肿瘤手术切除会成为趋势吗？
张明山教授：我谈谈自己的体会。神经内镜和显微镜是不分家的，现在大家越来越认可。听神经瘤现在有全内镜手术，我们没这么做过，我们还是以显微镜为主。有些内听道后壁气化的特别好，不敢磨太多骨质，怕术后出现脑脊液漏，会用内镜探查一下，感觉内听道内肿瘤切除不满意时，这时候也用内镜看一下。
还有刚才提到的比如有一些涉及到岩骨内、或者一些鞘瘤等等完全可以经鼻或者经口把肿瘤切除，这也是能够做到的，之前做入路时磨除显露范围非常大，现在有内镜后做一些迷路下入路，磨除范围也很小。如果肿瘤比较局限，完全局限在岩骨内，一些鞘瘤或者比较软的脑膜瘤、球瘤，做入路时岩骨磨除范围不一定很大，可以磨除一个孔道，显微镜先切除可以看到的肿瘤，最后用内镜切除显微镜不能直视的肿瘤。内镜肯定是趋势了，不光是侧颅底方面，中线颅底等大家都在努力去拓展它的适应症。
神外世界：您经过耳科入路专业的交流学习后，对您最大的启发是什么呢？
张明山教授：最大的启发一是要不断地学习，借鉴耳科一些成熟的技术，应用于神经外科，一定要抱着一颗学习的心态，吸取耳科的优点。不要忘了我们是一个神经外科医生，做的再好也达不到耳鼻喉科医生的水平。举例一个病例，一个非常简单的外耳道封闭术，可以解决大问题，但如果不接触肯定想不到，有些复杂的问题会迎刃而解。
这个患者侧颅底手术后脑脊液耳漏，腰大池引流一个月，拔除腰大池引流后，再次出现脑脊液漏，来到我院，外耳道裸露，直接可以看到漏液，如果继续引流漏口还是无法愈合，开颅修补，漏口很难寻找，也很难达到水密修补，所以，我们选择了外耳道的封闭手术，手术后耳漏消失。
女，52岁，因“右侧听神经瘤术后7年，头痛1周”外院治疗。
术后第三天脑脊液耳漏、高热，行腰穿脑脊液检查提示颅内感染。
行持续腰大池引流1个月并给予抗生素防治颅内感染。
拔除腰大池引流管后，突然再出现脑脊液耳漏，体温升高，再次给予腰大池置管。
第二点是不断改进，耳科医生手术有固定的模式或者习惯，神经外科有些可以直接借鉴，但有些要适当地改进，把我们的看家本领融入进去。不能邯郸学步，结果把自己的优点丢掉了，这是一个不断的磨合的过程，未来的趋势也是多学科的交流合作更有利于患者的治疗。从有利患者本身出发，即使这项技术我不会，但我知道别的学科有这项技术可以与其合作，两个学科一起做，对病人是非常有利的。如果自己做不了，可以找耳科医生合作一期手术把肿瘤全切除，对病人各方面损伤都会更小，对病人恢复是有利的。
神外世界：在耳科入路的学习和借鉴基础上，就我们神经外科常见的听神经瘤手术，您觉得哪部分听瘤更加会受益呢？
张明山教授：听神经瘤手术入路主要有3种，现在又多了一项耳内镜切除听神经瘤的技术。
第一个是乙状窦后入路，如果想保留听力肯定是乙状窦后入路，对一些大型听神经瘤，从神经外科角度操作更熟炼，处理小脑、脑干更方便，更得心应手。耳科也用乙状窦后入路去做听神经瘤手术，只是开颅方式和我们不一样。
第二个经迷路入路，迷路入路扩展了很多相关入路，比如经耳囊或者扩大迷路等。以迷路为中心，迷路入路处理内听道内的肿瘤非常有优势，它能显露内听道底，内听道肿瘤肯定是能全切的，而且它首先能把面神经内听道端探到。而且它的角度观察脑干端也是非常方便的，对小脑几乎是没有牵拉的，乙状窦后入路这个方向必须得牵拉小脑，而迷路入路几乎不牵拉小脑。面神经脑干端、内听道端很早就确定了，中间整个面神经走形相对好辨认。但我们迷路入路毕是做得少，做迷路入路主要是针对于岩骨内肿瘤非常多的神经鞘瘤，还有一些特殊的鞘瘤比如面神经鞘瘤等。
第三个经中颅窝入路用的比较少，耳科用的也相对比较少，从颞下这个方向去切除听神经瘤。体积特别小的长到内听道底的听神经瘤，从外耳道径路通过耳内镜切除肿瘤，但适应症比较窄。
从神经外科角度，我个人应用最多的还是乙状窦后入路，但特殊的病例可以考虑经过迷路入路，我们也要密切关注耳内镜手术进展。
神外世界：在于教授的带领下，您觉得于教授对您启发最大的是什么呢？比如于教授的哪些理念或手术技术非常好，值得我们传承下去的。
张明山教授：于教授做听神经瘤手术经验，术前准备非常重要。开颅后剪开硬膜后先是要降颅压，先把脑脊液释放出来，脑组织保护好是第一步。第二步把电生理监测应用好，见到肿瘤就开始用面神经电极去刺激，虽然面神经位于肿瘤背侧的概率很低，我们也都常规去做，基本上每切一部分包膜都要拿面神经刺激器去刺激一下，确保电凝和切掉的这部分包膜没有面神经才敢下手。第三步，操作一定要轻柔，面神经被听神经瘤压的非常薄了。做听神经瘤手术的时候最主要是慢，不能像凸面脑膜瘤那样大刀阔斧，反复确认没有面神经，才进行操作，有时候稍有不慎或者着急，一剪刀下去就万劫不复了，面神经断了，对病人是终身的遗憾。出血离面神经很近了几乎都不用电凝，拿海绵压迫止血，有时候看到术野到处都是血，也是尽量减少电凝。
还有一个理念是内听道都是要磨的，如果内听道口里有一点点肿瘤，也不要勉强去剥离，有时候看着一点点，但把内听道磨开以后里边还是有很多的肿瘤，把肿瘤的内听道部分显露出来再切肿瘤，对面神经的保护会好一点，避免强行牵拉。听神经瘤手术始终是以保护面神经为主，面神经最重要。听神经瘤是良性肿瘤，有时候为了保留面神经可以残留一小片肿瘤。病人的生活质量是非常重要的，残留这一小片肿瘤经过长期随访多数是不会复发的。
神外世界：三博脑科颅底病房的介绍及特色。
张明山教授：我们颅底病区一共是32张床、两个组，于教授的带领下。另一个组是张宏伟院长，颅底手术非常全面，更侧重于内镜手术，特色主要是内镜做颅鼻沟通肿瘤，或者一些复杂的脊索瘤、侵袭性巨大的垂体腺瘤，向侧颅底方向去扩展的肿瘤。
我们病房做岩斜脑膜瘤主要用颞下联合乙状窦后入路，还有一些用颞下经岩嵴、磨除岩骨嵴，现在引入内镜后，手术入路更趋于个性化。
我们科室比较有特色的是内镜、侧颅底、岩斜区肿瘤这三方面做的相对比较集中一些，对治疗有一些体会。今天讲的最多的是侧颅底方面的疾病，听神经瘤、岩骨肿瘤、颈静脉孔肿瘤。斜坡脑膜瘤、蝶骨嵴脑膜瘤、枕骨大孔脑膜瘤等也都在做。
文源：神外世界
京公网安备 11010802035500号