神外前沿讯，首都医科大学三博脑科医院作为首批全国神经外科重点专科单位之一，功能神经外科在栾国明教授的领导下蓬勃发展。刘长青主任作为重庆三博江陵医院神经外科的带头人，功能神经外科尤其是神经调控手术在重庆处在领先地位，其中该中心截止到10月份今年已完成15例植物人神经调控手术促醒，预计到年底完成20例左右。

今年4月份，刘长青主任在重庆三博江陵医院为一例植物人患者行机器人辅助下的中央丘脑DBS手术，电极植入精度均在0.2mm以内。这是重庆乃至西南地区首例SINO机器人辅助DBS的植物人促醒手术。术后患者逐渐调整参数，今年10月份(术后六个月)随访患者清醒。

重庆三博江陵医院自引入手术机器人以来已常规开展大量深部血肿穿刺抽吸引流、活检、立体定向脑电图、三叉神经痛球囊压迫、帕金森及肌张力障碍DBS手术等，为本次 DBS 治疗植物人促醒手术的开展积累了丰富的理论和实践经验。

刘长青主任表示：SINO机器人辅助DBS手术操作空间大、手术时间短、置入精度高、患者耐受性好，是辅助准确植入不可视靶点的优先选择。

“植物人”，即为学术上慢性意识障碍的俗称。据不完全统计，中国有超过100万人的慢性意识障碍患者，每年新增患者的人数为7-10万，成为社会和家庭的巨大负担。“植物人促醒”也成为一个亟需解决的医学问题。

1968年，Mc Lardy教授首次对1例颅脑外伤后8个月的19岁植物人患者实施脑深部电刺激(DBS)手术治疗，发现刺激能导致行为反应提高和脑电图去同步活动。2007年，《Nature》报道1例DOC患者行中央丘脑的脑深部电刺激(DBS)治疗，使其重新恢复意识。目前，国内多家医疗机构已开展DBS治疗DOC的尝试，并且取得了积极的进展。

神外前沿：请您介绍下最近用机器人辅助DBS做促醒手术?

刘长青：我们今年四月份开展的这例手术是重庆第一例，重庆开展过一些脊髓电刺激治疗植物人，DBS尤其是机器人辅助DBS做植物人促醒在重庆是首例。从数据和报道上看，西南地区好像还没有哪家医院用机器人辅助完成DBS促醒手术。

神外前沿：您的团队今年在植物人促醒方面做了哪些工作?

刘长青：我们中心今年截止到10月份今年已完成15例植物人调控手术促醒，到年底预计完成20例左右，其中包含VNS、SCS和 DBS，随着刺激参数的调整以及结合无创的促醒手段，每种手术方式均有患者清醒过来，随着时间的延长，清醒的患者会更多。我们计划年底引进经颅磁刺激脑电图联合脑电图技术，术前评估的手段更加完善，有助于我们精准筛选适合调控手术治疗的患者，提高手术的有效率和治愈率。

神外前沿：植物人的发病率及治疗的必要性如何?

刘长青：美国是每年5万人左右发病，我国每年约7-9万人发病。植物人长期处于治不好也死不了的尴尬状态，花费巨大，对家庭和社会都是巨大的负担，治疗的必要性在于早期能救命，后期能救醒。

神外前沿：植物人病因有哪些，哪种预后更好?

刘长青：导致慢性意识障碍的病因通常分为外伤性和非外伤性两类，脑外伤是慢性意识障碍的首要病因，非外伤性病因主要是指脑卒中、缺血缺氧性脑病等，因对颅脑内部结构和功能损伤整体较外伤性重，预后稍差。

神外前沿：是否所有的植物人都需要做手术促醒呢?

刘长青：植物人的学名为慢性意识障碍(pDoC)是指发病后连续昏迷超过28天的一种病理状态。早期需要无创的治疗，包括：药物治疗、高压氧治疗、康复治疗以及无创神经调控治疗，无创神经调控治疗包括：重复经颅磁刺激(rTMS)、经颅直流电刺激(tDCS)、正中神经电刺激和经皮迷走神经电刺激(taVNS)。如果通过无创的手段不能醒过来，需要采用调控手术促醒。

神外前沿：植物状态和微小意识状态(MCS)有什么区别呢?

刘长青：慢性意识障碍包括植物状态和微意识状态两类：

(一)植物状态(VS)：指保存脑干基本反射及睡眠-觉醒周期，有自发睁眼或刺激睁眼，但无意识内容的状态。

(二)微意识状态(MCS)：指严重脑损伤后患者出现具有不连续和波动性的明确意识征象。

MCS是介于植物状态和清醒之间的一种状态，MCS患者具有间断但明确的意识行为，有较好的意识恢复潜能，但部分患者长期停滞于此状态，传统治疗方式已无法使其意识获得进一步提高，为神经调控手术最适合的治疗对象。

神外前沿：请您介绍下植物人促醒的手术的适应症?

刘长青：(1)患者为突发意识障碍，而非神经功能逐渐退化导致的意识障碍;

(2)患病时间须超过3个月，且连续4周以上意识无进行性改善或恶化者;由于外伤患者具有更长的恢复期，建议手术时间延至伤后6个月，且连续8周意识无改善者;

(3)符合MCS诊断，使用CRS-R量表进行临床评定，患者在盯视或视物追踪及痛觉定位评定中，至少符合其中1项，且重复率>50%;

(4)无严重并发症及手术禁忌证者。

神外前沿：植物人促醒手术前需要进行术前评估吗?

刘长青：植物人手术前必须经过规范的术前评估，评估包含临床行为评估、影像学评估和神经电生理评估。开展手术治疗的中心应建立由临床CRS-R量表、多模态脑成像技术以及神经电生理技术相结合的综合评估体系，以减少由于患者意识波动、运动功能障碍，以及临床评定者经验不足所导致的临床误诊。

神外前沿：神经调控有哪几种手术方式促醒植物人?

刘长青：目前有DBS、SCS和VNS等三种方式，DBS以调整意识神经环路活动的水平为主要目标，其作用部位更加靠近中枢调控的核心部位，理论上具有更高的调控效能。在脑结构形态条件允许的情况下，DBS为首选。

SCS是在脑干网状激活系统的 起始部增强意识冲动的输入，且能调节大脑供血及神经递质的释放，但调控位置相较DBS更为间接， 宜作为不适合DBS手术患者的次选方案。当存在一侧丘脑严重破坏，或因明显脑萎缩致第三脑室及丘脑明显移位，无法保证DBS的植入精度时，应选择SCS。

VNS的促醒作用相对较弱，但对于因癫痫频繁发作影响意识恢复的患者比较适合。

神外前沿：机器人技术在植物人促醒DBS手术方面有哪些优势?

刘长青：首先，通过机器人技术进行DBS手术，误差一般控制在0.2mm以内，相对于lekcell框架1mm左右的误差，更加精准，保证植入靶点的准确性。其次，目前通过机器人技术进行DBS促醒手术，属于无框架机器人辅助手术，不需要安装lekcell框架，通过颅骨Marker注册就可以，创伤明显减少。最后随着机器人技术的应用，误差控制在0.2mm以内，几乎一针正中靶心，术中调整针道的概率明显减少，电信号记录满意，也不需要复查CT后再安装脉冲发射器，全麻下一次完成，手术时间明显缩短，术后肺炎等并发症明显减少。

神外前沿：您的团队在植物人促醒方面做了哪些工作或有哪些优势?

刘长青：植物人的的诊疗是涉及多学科，从患者意识水平的诊断与评估，到多种干预手段的实施及疗效评定，需要多学科协同进行。我们的植物人促醒中心包含神经内科，神经电生理、神经外科，神经康复，神经重症、神经麻醉等多学科共同参与，从术前的评估到手术方案选择，到术中的精准电极植入，再到术后的康复治疗和电刺激器的程控，每一个环节都非常重要，只有把每个环节都做好了，患者醒过来的机会才更大一些。我们中心在植物人促醒方面可以做到闭环管理，从入院评估到手术治疗再到康复治疗全部在院内完成。

神外前沿：您认为，植物人的诊疗哪些方面需要进步?

刘长青：1.需要更加丰富评估手段，之前植物人的评估主要靠CRS-R量表、核磁共振和脑电图及诱发电位评估，对植物状态(VS)和微小意识状态(MCS)很难精准定性，可以进行功能磁共振成像 (fMRI)、量化脑电图(qEEG)检查及检测诱发电位中的失匹配负波(MMN)和(或)行经颅磁刺激联合脑电图技术 (TMS-EEG)检查。上述各项检查结果中，至少有2项以上发现较明确证据证实大脑存在意识活动特征的患者，也可作为治疗对象。

2. 本病涉及多学科的诊治，要做到多学科更加紧密的整合，以病人为中心，而不是以科室为中心，促醒中心整体讨论诊断以及治疗方案，各个科室负责执行，而不是让病人每个科室去跑。

3. 完善全面综合治疗体系。治疗手段需要更加丰富，现在随着认识深入，我们意识到单纯用某一种技术过于单一，比如这例DBS 患者，刚刚入院时癫痫发作非常频繁，全脑弥漫性放电，还有很多脑电图发作，初期评估处于植物状态，不太适合促醒，我们先进行迷走神经刺激控制癫痫发作后患者状态明显改善，从植物状态改善为MCS-，适合DBS治疗，通过DBS治疗，同时还结合无创的康复理疗、甚至一些声光电刺激等的治疗手段，术后六个月患者最终清醒。

神外前沿：请介绍下神经调控或植物人促醒手术在重庆开展和普及情况?

刘长青：重庆医师协会刚刚成立了神经调控专委会，打破传统的按照学科建立专委会，是按照疾病需求将神经内科、神经外科、神经康复医生共同建立的专委会，我作为副主委，准备进一步设立慢性意识障碍神经调控治疗的学组，通过协会尽快把规范化治疗的理念传播出去，希望技术尽快下沉到基层医院，更多患者得到救治。

神外前沿：您目前开展机器人辅助手术中，比较常用的是哪些病种和术式呢?

刘长青：我们科里机器人辅助技术常用于脑干及深部血肿的穿刺抽吸和引流、癫痫患者的立体定向脑电图、三叉神经痛球囊压迫、帕金森及肌张力障碍的DBS手，等等。基本覆盖功能神经外科的所有病种。

案例简介和手术过程

1.主诉：

患者女性，49岁，因“植物生存状态3月余”入院。

2.主要病史：

入院前3月余在当地医院行腰椎手术时突发出现呼吸心跳骤停(具体手术方式及术中具体情况不详)，经积极抢救后自主呼吸心跳有所恢复。之后出现癫痫持续状态(具体发作形式不详)，诊断为"缺血缺氧性脑病、症状性癫痫、泌尿系感染、肺部感染、呼吸衰竭、上肢静脉血栓、贫血、肝功能不全、低蛋白血症"。经相关积极治疗后，病情逐渐稳定，在当地行康复和高压氧治疗未见进一步的好转，意识一直没有恢复，来我院就诊。

3.体格检查：

消瘦貌，自动睁眼，有闻声眨眼反射，眼球活动差，肢体抽搐频繁发作，左侧嘴角可见阵发性轻微抽动，无发音及遵嘱动作。腰背部见一长约20cm纵行切口疤痕。左侧肢体肌力增高，左上肢为主，左上肢肌力Ⅲ-级，痛刺激略有回缩，左下肢肌力Ⅲ+级，右侧肢体肌张力增高，右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力Ⅲ级。右侧膝腱反射亢进，巴氏征阳性，左侧巴氏征(±)。

4.核磁共振检查

核磁共振显示缺氧后大脑弥漫性脑萎缩

5.入院诊断：

1)意识障碍：缺血缺氧性脑病;2)症状性癫痫;3)气管切开术后;4)肺部感染;5)尿路感染;6)肝功能不全。

6.手术方案：

首先进行左侧迷走神经刺激器植入术，癫痫控制后患者从植物状态改善到MCS-，再行华科Sino机器人引导下立体定向双侧CM-pf复合体电刺激器植入术。

7.手术过程：

7.1局麻下安装5枚骨性标记，1mm无间隔CT连续扫描，融合患者术前核磁，确定CM-pf靶点坐标。

7.2全麻下Mayfield头架固定，并与sino机器人系统连接，骨性标记注册精度误差0.19mm。

7.3常规消毒铺巾，切口钻孔安装Stimlock，植入套管针，安装微电极推进器，测细胞电位及阻抗，Stimlock固定导线，连接脉冲发生器放置右胸前。

7.4 术中电生理监测

8.术后患者逐渐调整参数，术后六个月清醒

8.1 术前视频

8.2 术后六个月清醒