供稿|昆明三博脑科医院

提起脑血管疾病，很人多认为这是老年人的专利。其实，一些特殊的脑血管疾病，如脑动静脉畸形更好发于20～40岁青壮年人，而且大部分年轻人发生脑出血源于脑血管畸形。

28岁的李先生，半年来总是莫名的头痛，起初休息片刻或者吃几片止痛药症状会有所缓解，但近一个月头痛有加重趋势，到医院检查才发现，原来脑袋里有个形乱如麻的巨大动静脉畸形团。经过昆明三博脑科医院张永力院长及团队的努力，进行血管内介入栓塞联合开颅成功为其拆除了颅内大小约8X5X6cm的“不定时炸弹”—左颞叶巨大动静脉畸形。术后李先生得到痊愈，未出现神经功能障碍，语言、活动均正常，已出院。

莫名头痛 并非吃止痛药那么简单

来自临沧的李先生，常年和妻子在浙江省打工，半年前李先生的头经常胀痛，起初吃几片止痛药、休息一下疼痛便缓解，但近一个月发作次数越来越频繁，疼痛感愈发强烈，止痛片也不管用了。经浙江当地多家医院检查确诊其患上“颅内巨大复杂血管畸形”。因血管畸形走行复杂、位置不好，畸形血管团巨大，治疗风险高，李先生多方求医屡屡被拒。回到云南老家后，在一就诊医生的推荐下，李先生在妻子的陪伴下慕名来到昆明三博脑科医院神经外科二病区求诊。

入院后，经张永力院长确诊李先生的左侧颞叶动静脉畸形，有一大小约8X5X6cm的畸形血管团，而这正是李先生头痛的元凶。

脑血管畸形有什么危害?

脑动静脉畸形(AVM)是脑内的异常血管结构，由畸形动脉、扩张静脉和发育异常的毛细血管床组成，是引起青年人颅内出血的主要中枢神经系统疾病。目前有关 AVM 的发病机制并未阐明，越来越多的研究认为 AVM 并非静止性的病灶，而是经历着活跃的血管重塑和血管新生过程。

脑动静脉畸形

这种结构造成畸形血管内的血液速度增加，一方面会“盗取”畸形血管周围正常脑组织的血流，畸形周围的脑组织无法获得足够的正常供血和养分，往往会出现局部脑软化、坏死，甚至产生功能障碍。另一方面，本来血管壁就薄，大概也就有两毫米，畸形血管的血管壁更薄，随着年龄的增长，血管越长越薄极易造成出血，还可引起病灶内部及其周围长期血流异常，湍杂的血流可导致脑血管畸形相关血管局部扩张或膨胀，终引发动脉瘤或静脉瘤，甚至出现致命性的颅内出血。

张永力院长介绍，正常人体颅内的血管是连续性的，通过检查他发现李先生的颅内血管犹如“一团乱麻”，是十分复杂的脑血管疾病。这种巨大的动静脉血管畸形，如果不尽快做手术切除，血管长期处于高压状态，血管壁受损非常容易破裂，随时会有生命危险，就好似一颗“不定时炸弹”装在脑袋里，随时有“爆炸”出血的可能。

脑血管畸形如何治?

目前，针对脑动静脉畸形的治疗方法主要为血管内介入栓塞术、立体定向放射治疗和显微外科切除术等。种是采用“堵”，即介入栓塞的办法;第二种是立体定向放射治疗(包括伽玛刀、X刀、射波刀等);第三种就是采用传统的开颅手术，也是目前开展广泛的显微外科手术将畸形血管切除掉。

对于颅内巨大动静脉畸形，若采取单纯的介入治疗、放射治疗、显微神经外科手术等方法，其复发或残留率较高，或需要多次手术才能确保切除干净，给患者带来更大痛苦，其治疗费用也非常高昂。

此外，巨大的脑动静脉畸形由于其血管构筑特点复杂，病灶及其周围脑组织均存在明显的血流动力学异常，直接手术切除有可能发生术中难以控制的颅内出血。即使畸形团能够顺利切除，但病灶切除后患者颅内的血流动力学将发生巨大改变，也可能导致术后出现致命的颅内出血。想完整切除该类巨大动静脉畸形，保证患者术中术后安全，不遗留神经功能缺失，对患者和医务人员来说，都是个巨大的挑战。

因此，在张永力院长、王典春主任、杨海洋主治医生等经反复讨论，并与李先生及家属商量之后，后决定采取血管内栓塞部分供血血管后，再进行开颅手术切除畸形血管团的个体化治疗方案。从而减少畸形血管团的供血，让畸形血管团内的血流速度减慢，体积 “缩小”， 降低开颅切除畸形血管团的风险。

栓塞畸形血管妙手“拆弹”

2018年12月8日，李先生全麻下接受了“全脑血管造影术及部分动静脉畸形栓塞术”，成功阻断部分血管供血。术后，畸形血管团体积缩小了30%左右，有效降低了畸形血管团内的血流速度。

充分的术前准备后，手术按计划进行，由张永力院长主刀，王典春主任、杨海洋主治医生从旁协助，在显微镜下仔细、耐心地开始为李先生“拆弹”。手术中见，畸形团与硬膜、蛛网膜紧密粘连，迂曲扩张的动脉与静脉纠缠在一起，像一团乱如麻的线团扎根在颅内左侧颞叶部位。畸形血管团大直径达到8cm，且伴有颈内、外动脉及椎动脉大脑后动脉供血以及多支粗大引流静脉，致手术难度巨大，如何在保护好正常脑组织功能的情况下控制好术中出血成为关键，否则将出现严重的并发症甚至死亡。

凭借丰富的临床经验和娴熟的手术技巧，张永力院长在显微镜下小心翼翼地分离着患者病灶，仔细止血。在神经电生理监测技术下，首先，沿畸形血管团周围逐一电凝供血动脉，再沿着畸形血管团与正常脑组织间隙慢慢将血管团剥离。在完全阻断畸形团的所有供血动脉后，再通过电凝控制住两支粗大引流静脉，成功为李先生切除了颅内巨大动静脉畸形团。

紧张的手术整整持续了9小时30分钟，出血量也达到了2000毫升， 但术后效果也让患者及家属十分满意。术后，李先生的原有疼痛症状完全消失，意识、思维、语言等各项功能完全正常，目前已经顺利出院。

脑血管畸形要早发现、早治疗

脑血管动静脉畸形的发生虽然也有感染、脑外伤等后天因素，但大多数都是先天因素，是胚胎发育过程中脑血管发生变异而形成的。脑血管畸形虽发病突然，但并非之前没有一点端倪。如果出现搏动性头痛、恶心呕吐、眩晕等症状，要适当引起重视。本例患者李先生7岁时便不明原因晕厥过两次，但是当时未及时到正规医院进行检查、治疗。由于小孩子年龄较小、忍耐力强，很多时候不懂得表达自己的病情，所以父母更要关心孩子的日常情况。如果能在孩子年幼的时候，及时发现病情，或许无需用到手术治疗。

脑血管畸形的诊断并不困难，一般经脑血管造影或CT、磁共振扫描(MRI)检查结合临床症状及体征即可诊断，其中，血管造影(DSA)是诊断动静脉畸形的“金标准”。做到早发现早治疗。

脑血管畸形患者应注意以下几点：

★ 养成良好生活习惯：忌烟、酒;

★ 禁止剧烈运动，包括足球、篮球、排球和羽毛球等，可以进行适量的有氧运动，避免血压波动幅度过大;

★ 保持心情舒畅、心态平和，避免情绪波动过大;饮食应清淡，多吃水果、蔬菜，忌辛辣食物，保持大便通畅等，防止血压增高，导致血管破裂。