医保的问题

人人都关心

2018年6月1日新政来袭

这一期小编继续给大家讲解

特殊病种新旧政策差异

以下内容很重要

快收藏!

根据《关于统一福州市城乡居民基本医疗保险待遇的通知》(榕医保文〔2017〕83号)内容， 城乡居民医保门诊特殊病种分为特殊慢性病、普通慢性病和其他病种，共计26个病种。

特殊病种新旧政策差异

1、居民医保新增部分特殊病种：脑卒中及后遗症、类风湿关节炎、慢性肾炎、抑郁症、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型活动期);

2、居民医保除上述5个病种外，还增加慢性心功能衰竭、肝硬化失代偿期、帕金森病三个特殊病种;

3、城乡居民医保删减原农合4个特殊病种：慢性阻塞性肺疾病、甲亢、胃或十二直肠溃疡、儿童听力障碍;

4、《福建省医疗保障管理委员会办公室关于调整门诊特殊病种种类范围的通知》(闽医保办〔2017〕82号)：职工医保增加癫痫病、支气管哮喘、苯丙酮尿症三个特殊病种。

门诊特殊病种种类汇总表

榕医保文〔2018〕53号关于印发福州市门诊特殊病种管理办法(试行)的通知(6月1日起执行)

选择门诊特殊病种认定的医院

高血压病、糖尿病由乡镇卫生院及以上级别医院的相关科室主治及以上医师认定(取消原确认指定医院);

苯丙酮尿症由省妇幼保健院相关科室主治及以上医师认定;

重性精神病由定点精神病专科医院相关科室主治及以上医师认定;

抑郁症、帕金森病由三级定点医院相关科室主治及以上医师认定(取消原确认指定医院);

门诊危重病抢救的病种(详见附件1)由各级医疗机构主治及以上医师认定;

其余门诊特殊病种由二级(含)以上定点医院相关科室主治及以上医师认定。

定点医疗机构门诊特殊病种认定

有关定点医院具备相应专科主治及以上职称的医生应严格按照卫生部门制定的临床诊疗规范标准，填写《福州市基本医疗保险门诊特殊病种治疗项目备案表》(本表一式三份，参保人员、医疗机构及医保经办机构各持一份)，定点医院医保办或医务科负责审核相关材料，确保材料真实，填写审核意见并盖章。

定点医疗机构门诊特殊病种认定要求

要求真实填写《福州市基本医疗保险门诊特殊病种治疗项目备案表》，正楷签名，《备案表》医疗机构留底一份存档。若发现医生或审核人员弄虚作假，违规为参保人员填写《备案表》的，医保经办机构有权暂停或取消医生的医保处方权，情节严重的，将解除定点医疗机构的服务协议。

选择就诊医院

▶除可在我市已完成医保智能审核平台事前提醒功能改造端口接入的医疗机构直接刷卡结算外，还可在我市定点医疗机构和全省联网定点医疗机构中自主选择2家符合条件的医疗机构直接刷卡结算。

▶已完成医保智能审核平台事前提醒功能改造端口接入的医疗机构和符合条件的定点医疗机构名单可在福州医疗保障网站：http://www.fuzhou.gov.cn/zgfzzt/sybzx/ylbzjj/查询。

经办机构登记

参保人员凭社保卡和定点医疗机构审核盖章的《备案表》向参保所在地基本医疗保险经办机构或医保服务站提出备案申请，医保经办机构或医保服务站负责登记备案，当场办结。

门诊特殊病种基金支付范围

根据省、市基本医疗保险门诊特殊病种用药和诊疗项目支付范围的相关政策规定执行。在规定支付范围内的用药与检查治疗费用，基本医疗保险基金按政策规定支付，超出规定支付范围的药品、诊疗项目，基本医疗保险基金不予支付。

恶性肿瘤门诊放疗和化疗参保患者按规定选择在基本医疗保险定点的二级(含二级)以上医院、肿瘤专科医院治疗的同时选择在基本医疗保险定点的门诊部、乡镇卫生院、社区卫生服务中心使用中药饮片进行治疗的，按照门诊特殊病种相关规定予以支付。（福建三博福能脑科医院供稿）