——略谈美国医疗体制现状

文/美国医学会会长、美国新泽西医科大学神经外科主任 Peter Camel

翻译整理/ 北京宣武医院 方铁 首都医科大学三博脑科医院 张伯君

美国是目前发达国家中没有实现全民保险制度的国家,但美国也是世界上卫生保健开支大的国家。

二战期间，美国打了好多年的仗，很多公司为了吸引更多的雇员，建立了很多新的政策。特别是医疗保健系统，作为一项福利，公司为雇员来购买医疗保险。政府为什么会允许此举作为福利来出现呢?每个公司付给雇员的医疗保险实际上是很少的。按理说，这种福利在美国也是需要纳税的。但是，政府完全没有收这笔税，完全作为了福利措施。如果雇员自己担负这笔费用，实际花销是非常大的。这笔钱，美国每年在这方面的税收实际上减少了2000多亿美元，这实际上是美国政府替民众买的单，是一种变相的福利措施。所以说，这种医疗系统在美国独有，其它国家并没有与美国类似的体制，不像其它国家，比如中国，职工看病的钱大部分是由雇主来支付的。

去年美国政府在医疗上的投入相当于2.6万亿台币，大约折合17-18万亿人民币，相当于中国大陆GDP的一半，在美国大约占17%。这笔钱很大，并且呈逐年增长的趋势。而欧盟平均占8%，中国不足3-4%。这种增长不是平缓的增长，而是一年比一年加速，对于美国政府来言实在吃不消。每个人，人均医疗花销是8000美元。今天上午，中华医学会一位副主席会见了我，我们进行了沟通。据这位官员讲，中国政府用于医疗上的开支占GDP的5%。

美国医疗费用增长大约在13.9%，非常快，是和工资增长及通货膨胀的增长一致的。一些美国人认为，是医生工资收入太高才造成的医疗费用居高不下。药费在增加，护理费在增加。尤其是行政职能部门、保险公司有相当庞大的一批人，这些人开支也是医疗费用的一部分。但实际上，美国医生的开支只是其中很小的一部分。2001年，美国在医疗上的花费已经超过了比利时和法国的整个国民生产总值。

近年来，美国医疗系统遭遇了巨大的难题。大约有4260万的美国人(超过了16%的人)却没有保险，这是一个很棘手的社会问题。家庭收入的减少迫使很多有保险的人，因付不起个人自缴费用而放弃使用保险，有保险的人和没有保险差不多。这个人群因为还没有保险，一旦生病，会给个人和社会都造成很大的苦难。这些人其实并不贫穷，他们不是贫困线以下的人群，他们觉得用他们赚的钱去买保险很亏，他们觉得保险太贵，不想买，但是得了病，他们就遇到了麻烦，只能走急诊的医疗系统，这样一来国家就先支付了很多钱。但这笔钱迟早是要还国家的，这又涉及到了信用的问题，甚至他们不能办理使用信用卡，影响很坏。究竟怎样应对这样的人群呢?是国家给他们买?还是采取其它的措施，这也是美国医改的一个关键问题。

众所周知，美国有两种医疗保障，一种是Medcare,是由国家来掏钱，适用于18岁以下的小孩和65岁以上的老人。另一种是Medcaid，适用于一些残疾人。这笔钱由国家的一个“联邦基金”来运作这个项目。美国现在医疗费用上涨，已经超过了通过膨胀率的3-5倍。有数据表明，国家拨的钱预计到2017年将被用尽，政府将无法继续支付这些需要保障的费用。

现在医疗费用增长过快，导致美国的一些公司买不起保险，于是就拒绝为雇员购买医疗保险。从2007年开始，几乎每天有14000名雇员失去了医疗保险，这样越来越多的人没有了医疗保险，造成了极大的社会问题。

中国和美国遇到共同的一个问题就是人口老龄化，造成了医疗费用的上涨，老人儿童都是问题。

另外，无论在美国还是在中国，穷人得了病，医疗费用花销开支占工资比例很大，而对富人却没有太大的影响。在亚洲，就医疗费用而言，个人支付低的国家是日本。在台湾，需要自付的比例大约是30%。

对于医生来讲，也存在这一个问题，医生的收入一部分来自各个保险公司给的钱。这就造成了各个保险公司相互竞争，医疗价格就会被逐渐提高。美国不像中国有医保，由国家规定价格。但在美国如果由单一的体系来规定价格的话，国家会把费用控制得很低的话，医生的收入就下降得很低了，这也是美国很多医生担心的问题。

很典型的例子，若在美国开个诊所，或者开家像首都医科大学三博脑科医院这样的大型私营专科医院，随着各种费用逐年增加，国家拨款又很少，运营会很艰难。

在美国，医疗保险有一大堆的规定。奥巴马总统的新政策要医疗保险公司降低门槛，让更多的人能够承受担负这笔钱。今年3月,奥巴马政府在国会上艰难地通过了新医改方案,这是美国有史以来医改为彻底的一次,也是有效的一次。尽管国会争论很激烈，但可想，在军费开支上能投那么多的钱，而用在医疗上需要讨论再讨论?!

在上个月，美国国会又通过了一个法案，把用于医疗开支的费用降低到23.5%，明年会再继续降低。这样的话，医生的收入会很有影响。这个政策产生的影响，对药厂、器械厂和保险公司并没有影响，而真正造成影响的是医生。医生不愿意收病人，意味着收一个赔一个。医生是的受害者。

根据一项调查显示，美国85%的人对看病很满意。Medcare满意度为84%。Medcaid的满意度是50%。在台湾，民众看病满意度是72%，而中国大陆是59%。但实际上，据我所知，大部分中国人对现有的医疗是不满意的，看病难、看病贵是中国社会的一个普遍问题。

总之，在过去的20年,美国的医疗改革一直是政府优先关注的政策。鉴于政府公共债务激增、医疗成本暴涨、覆盖率较低以及医疗体制运行效率低下等方面原因,医疗改革已极为必要。

我知道首都医科大学三博脑科医院是中国一家很的私营医院，脑科方面很权威，有一批世界一流的专家，我和石祥恩教授在学术上就有很深入的交流与探讨。像三博这样的私营医院目前在中国正逐渐增多起来，中国一直也在搞医改，三博医院是一个好的范例。我也知道这些医院也面临着很多生存问题，尤其是这些医院和政府办的医院享受的政策和待遇差别很大，这些医院经营面临很多困难，它们非常需要政府的支持。

今天，在此，我把美国一些医疗体系存在的问题指出来，希望中国的同仁能够借鉴。