后循环动脉瘤的手术风险及手术难度，要明显高于前循环动脉瘤。有观点认为，前循环动脉瘤应以手术为主，而后循环者应以介入为主。此说有一定道理。但根据具体病情，甚至我们的国情，并结合我们的经验、观念、手术器械和手术技巧的进步，现在此类动脉瘤的治疗，在我院仍以手术为主。

为什么后循环动脉瘤手术风险大、难度高?后循环实际上就是椎-基底动脉系统。它位于后颅凹脑干腹侧。此处空间狭小、神经密集，脑干的供血主要依赖于此。故如这里发生动脉瘤，即使其瘤体很小，因制约因素很多，在手术操作上仍会困难重重。另外，后循环动脉瘤与前循环相比，复杂巨大者较多。发病常有先天因素。病理上夹层多见，瘤内常见大量血栓。所以，这类动脉瘤的起病，多会以占位性压迫症状为首发表现。而介入治疗对于解除占位效应就无能为力了。下面我具体谈谈一些常见典型的后循环动脉瘤的手术方法、原则。

1、基底动脉顶端动脉瘤

这类动脉瘤应是典型的后循环动脉瘤。如瘤体较小(直径约2-3mm)，瘤顶向上或向前时，颞枕开颅或翼点入路均可。颞枕开颅的优点是，开颅相对简单，可从侧方观察瘤体并夹闭。尤其当瘤颈较宽时，从此方向可顺行血管走向进行夹闭，不易造成载流血管的管腔狭窄，所以更具优势。缺点是，因瘤体的阻挡，可能会误夹对侧的丘脑深穿支，可致术后病人出现意识障碍。但当瘤体较小时，此类误夹概率较低。当瘤顶指向后方时，经翼点入路，能有从前向后的观察角度，这样在夹闭时更加方便，且能更清楚地看到双侧P1段的丘脑深穿支。但是，如果基底动脉顶端分叉低于后床突，此时若行翼点入路，要考虑术中磨除部分后床突，以增加手术空间。再加上这种操作一般在颈内动脉附近(外侧)进行，如果没有一定的显微手术经验和技术，这一操作难度和风险是可想而知的。当基底动脉顶端分叉动脉瘤的瘤体较大时，一般采用翼点入路。也有人为了扩大操作空间，更好地显露基底动脉和瘤体，以利于术中临时阻断载瘤动脉，而行额眶颧入路(Dolanc)。当然，瘤体较大时，如瘤体大于 10mm，还可选择颞枕-翼点联合入路。即从颞枕方向控制载瘤动脉(基底动脉)的近心端--临时阻断夹从此轴向放置能为翼点方向腾出了宝贵的空间;而从翼点方向夹闭瘤体。因此部瘤体位置深在，动脉瘤夹多选用长头的直夹(如780型)。至于P2段以后的大脑后动脉动脉瘤的手术相对简单，手术一般以翼点入路和颞枕入路为主，在此不专以讨论。

2、小脑上动脉动脉瘤

此部动脉瘤比上述基底动脉顶端分叉处者，位置更行靠下，已至桥脑腹侧。这时，翼点入路已难充分显露。若使桥脑腹侧的暴露更加直接充分，乙状窦前入路是很好的选择。如若瘤体并不与基底动脉主干相关，也可选择颞枕开颅入路。当然，额眶颧入路也是一个不错入路。

3、小脑前下动脉动脉瘤

此处动脉瘤已位于桥脑腹侧的下端，从控制载瘤动脉的角度来看，手术暴露更困难，更复杂。至于采用哪种手术入路，主要取决于瘤体的大小、形态、位置及瘤体与基底动脉的关系等。瘤体较小而与基底动脉关系不甚密切时，可用简单的乙状窦后入路(CPA开颅)。反之，根据具体情形，可选择自上而下的乙状窦前入路或也可选择自下而上的远外侧 (或扩大远外侧)入路。