脑干手术被认为是神经外科难度高的手术。 主要是因为脑干内外均包含了众多神经核团、 传导纤维、 颅神经等，因此，在处处都是功能区的脑干进行手术，很容易导致重要结构受到损伤，造成严重神经功能障碍，甚至死亡。 因而，如何安全的进行脑干手术一直是神经外科研究的重点。

本文通过一个中脑-桥脑胶质瘤的手术病例，分析相关手术策略及术中操作。

术者：杨庆哲主任，胡业帅博士;指导：吴斌教授(三博脑科神外七)

病例介绍

患儿女性，5岁7个月，左侧肢体无力伴走路不稳1个月。

查体：生命体征平稳， 神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射灵敏，眼动充分 ，面部感觉正常，无面瘫，左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力V级，深浅感觉无异常，左侧指鼻试验、 轮替试验欠稳准，闭目难立征(+) ，病理征未引出。

脑干见大片类圆形长T1长T2信号影，FLATA像见稍高信号，边界清晰。 三四脑室受压。 双侧脑室对称，略扩张。 中线结构无移位，双侧大脑半球脑沟裂未见明显异常。 小脑扁桃体下缘变尖。

增强后，脑干见小片状不均匀强化影，病变大小约40X30X40mm。

讨 论

1、肿瘤性质：

根据头颅MRI表现，可确定该肿瘤是脑内病变，大部分与周围正常组织有边界，小部分边界不清，增强时强化不明显，可基本确定该肿瘤为脑干胶质瘤(BSG)可能性大，级别定为低级别。

2、分型

(1)根据MRI表现，脑干胶质瘤可分为3型Ⅰ型：外生型，肿瘤向外生长，主体位于脑干外部 。

Ⅱ型：内生型，可分为Ⅱa型即局灶内生型和Ⅱb型即弥散内生型。

Ⅲ型：为一特殊类型，Ⅲa型为顶盖胶质瘤;Ⅲb型为导水管胶质瘤，Ⅲc型为NF1相关的BSG，可分布在脑干内任何部位，可表现出各种生长方式和影像学特点。

本例患者考虑为：Ⅱa型(局灶内生型)

(2)根据DTI成像中皮质脊髓束和肿瘤的位置关系， 可分为3型

A型：推挤型，CST受到肿瘤推挤发生移位，患者四肢肌力为Ⅳ～ Ⅴ级。

B型：推挤+破坏型，CST同时受到肿瘤的推挤和破坏，患者受累肢体肌力为Ⅱ～Ⅲ级。

C型：穿过型，CST从肿瘤内部穿过，患者受累肢体肌力为Ⅲ～ Ⅴ级。

本例患者未行DTI检查

手术适应症及禁忌症

(1)手术适应证：

①外生型BSG。

②局灶内生型BSG。

③伴有局灶性强化或11C-MET PET-CT显示伴有局灶高代谢的弥散内生型BSG。

④不伴有局灶性强化或11C-MET PET-CT成像显示不伴有局灶性高代谢的DIPGs可选择开放活检术或立体定向活检术。

⑤观察期间表现出恶变倾向的胶质瘤(体积变大、 MRI增强扫描出现强化、 侵及周围结构)。

(2)手术禁忌证：

①弥散型BSG累及整个脑干(中脑、 脑桥、 延髓)。

②伴有软脑膜播散或种植的BSG。

③Karnofsky功能状态评分(KPS)<50分 ，脑干功能严重衰竭的患者。

④合并多脏器功能异常，无法耐受手术者。

3、脑干不同位置的病变所适用的手术入路及策略

目前对脑干手术入路和安全区的研究主要是依托海绵状血管瘤(CM)来研究的，因为CM产生的主要为对脑干的推挤作用，破坏作用为其次，而对于脑干胶质瘤而言，低级别胶质瘤产生的作用也主要为对脑干的推挤作用为主，破坏作用为其次，因此，尽管胶质瘤为脑内病变，对研究入路和安全区来讲，低级别胶质瘤也适用。 但对于高级别胶质瘤而言，就不合适了。

本例患者病变位于中脑、 桥脑。 中脑部位肿瘤涉及前部、 中部、 后部及外侧，尤其是外侧及后部凸出明显，且将脑干向对侧推挤。 桥脑部位肿瘤涉及后部、 外侧，尤其向外侧凸出明显，且将脑干向对侧推挤，而桥脑肿瘤前方尚有部分正常脑组织。 另外 ，根据T2像，该肿瘤尽管低至桥脑中下1/3，但质地软，可向上牵拉切除。

故，综合考虑后，本例患者应着重从外侧进行手术入路设计 ，考虑采用颞下入路。 因考虑到桥脑部位的病变，颞下经小脑幕入路为。

4、不同手术入路所能显露的安全区

本例患者选用颞下经小脑幕入路，根据文献，其所涉及的脑干安全区为中脑前区(AMZ)、 三叉神经上区(STZ)。

但根据脑干解剖，也可能涉及到中脑外侧沟(LMS) ，三叉神经旁区(PTZ) ， 但因为有STZ的存在，故PTZ显得并非必要。

5、手术过程解说

术中剪开硬膜后，颞底可见一条引流静脉，较粗大，与硬膜粘连紧密。 切不可盲目断掉， 需进行显微分离， 否则无法抬起颞叶

经过显微分离后 ， 可见引流静脉完全与硬膜游离

缓慢释放脑脊液， 抬起颞叶后 ， 可见到小脑幕

烧灼小脑幕后，尖刀切开 ， 切开前，需探查CN IV进入小脑幕的位置， 予以保护

剪开小脑幕后， 可见膨隆的桥脑，肿瘤即位于其深面

本例患者由STZ安全区切开进入脑干内部，用双极沿脑干长轴电灼侧方表面脑组织，实际手术中，肿瘤过大时，严格意义上的正常解剖部位已经无法确定。 但正由于肿瘤过大，此处的脑组织也是膨隆明显的部位，而该处往往也是肿瘤距脑干表面薄处。 经薄处切开 ， 已是金标准

沿脑干纵轴且膨隆明显处纵向剪开(尽量靠近脑干背侧) ，即可见到肿瘤

肿瘤灰白，软韧，血供一般。 尽管是胶质瘤，但低级别肿瘤往往能看到与正常脑组织的模糊界限，因此，对此类肿瘤，力图镜下全切是目标

瘤内减压分块切除是每个神经外科医生都需要掌握的，并非只有完整切除才是高大上。尽可能使手术简化、 容易、 并发症少才是标准，盲目追求完整切除的方法不应提倡。

本例患者肿瘤质地、 颜色均与正常脑干不同，边界隐约可见，终肉眼镜下全切肿瘤。

6、术后情况

生命体征平稳，神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，光反灵敏，眼动充分 ，面部感觉正常，无面瘫，左侧肢体肌力IV+级(较术前稍有改善) ，右侧肢体肌力V级，深浅感觉无异常，左侧指鼻试验、轮替试验欠稳准，闭目难立征( + ) ，病理征未引出。

病理结果 ： 毛细胞型星形细胞瘤(WHO I级)

（参考文献略）