要点摘录

1.Rhoton 实验室开放的 40 年间，大约收了 100 名培训者，在 Rhoton 正式工作的，确切数字记 载是 119 名，其中美国的住院医生大约 19 名，美国 本土以外大约是 100 名。

2.神经解剖第一点是能使手术非常安全(safety)， 第二点是流畅(fluidity)，第三点是成功(success) 每个病人和每一例手术都要保证完全成功。

3. 他每次讲课的第一个问题是医生首先要关爱病 人，讲 3 个 C，三个 C 是同情心(compassion)自 信(confidence)然后是医生的能力(competence)， 站在病人角度考虑问题，错位思考才能爱护好病人， 才能很好地学习手术，单纯的技术是不行的。

专家访谈

神外世界：您当时为什么去Rhoton实验室做解剖呢?

石祥恩教授：到 Rhoton 实验室是在 1996 年， 当时也是年轻出国深造，当时正值改革开放以后，想 着到美国长长见识，以及因为 Rhoton 实验室出了很 多文章，当时国内对他们怎么出的文章及照片一无所 知。后来经推荐到了 Rhoton 实验室。

首先，我说一下 Rhoton 实验室的初步情况， 它是在 1975 年建立，Rhoton 是非常优秀的美国的 神经外科专家，他的主要方向是垂体瘤和听神经瘤， 同时血管病也做得很棒，最主要是后循环的动脉瘤， 比如基底动脉瘤、顶端动脉瘤。当时国内的效果不是 非常好，当时我在医院也看过这类的手术，做手术术 后病人的结果有时不够满意，术后的效果也不是特别 肯定。而外面报道的效果都很好，当时不知道他们是 怎么做的，心里总想看看其他人对这种手术的实际做 法，后来到了他的实验室。

他的实验室是 1975 年到 2016 年，大约 40 年。 Rhoton 教授去世后实验室关闭，这其中有一位患者 在 Rhoton 做了手术后慷慨解囊捐赠。实验室开放的 40 年间，大约收了 100 名培训者，在 Rhoton 正式 工作的，确切数字记载是 119 名，其中美国的住院医 生大约 19 名，美国本土以外大约是 100 名。实验室 规模不是特别大，40 年间原创的论文 160 篇，发表 的文章衍生的有 500 篇，这些原创的文章有 60-70 幅 画图非常精彩。我是 1996 年 10 月 -1998 年 6 月在 那学习，改革开放后我是我们国家首先去学习的，目 的很明确，学习他们怎样把手术做好。

这个实验室主要是神经解剖，神经解剖非常重要，上世纪中期，神经外科出现了很重要的飞跃，第一个是神经影像，1976年出现了CT，紧接着是核磁。 还有显微镜的引用，显微镜给神经外科带来突飞猛进的发展，给全世界的神经外科带来了巨大的变革，掀开了现代神经外科的新时代。其中最著名的是土耳其人Yasargil MG，用显微镜做了颅内外搭桥，1969年他的文章在美国神经外科杂志”Neurosurgery”发表，后来他做了动脉瘤、颅咽管瘤等很多颅内的疾病，效果都非常好。但是很多医生不明白，有了显微镜和影像，参照神经影像在显微镜上就能把手术做好吗?不是的，Yasargil MG，亚沙吉尔做好了，到我们应用的显微镜下不一定做的很好。

还有一个是 Rhoton 引进了神经显微外科解剖， 被认为是神经外科的三驾马车(troika)，Rhoton 是在这种背景下建立了神经外科显微实验室，当时震 惊了整个世界，影响巨大。

神外世界：作为Rhoton教授第一个中国学生，请您谈 谈神经外科手术解剖对一位神经外科医生的必要性。

石祥恩教授：神经外科解剖对神经外科的重 要性，很多杂志上都有，其中最主要的是 Apuzzo MLG，是颅底神经外科非常著名的专家，他对神经 解剖的评价是支柱(Pillars)，还有图标(Icons)。 以前颅脑手术的危险性非常高，没用显微镜之前， 手术做肿瘤的死亡率在 40%-50%，神经解剖第一 点是能使手术非常安全(safety)，第二点是流畅 (fluidity)，第三点是成功(success)，每个病人 和每一例手术都要保证完全成功。Rhoton 开显微外 科解剖实验室，是显微解剖的“干中学、学中干”， 前者是手术中遇到的问题通过显微解剖学习解决，后 者是通过显微解剖的研究解决以往手术的问题。认为 解剖对手术是非常有用的。我们神经外科医生一定要保证病人的安全，如果 没有安全什么也谈不上，神经外科解剖第一点是促进 或改善了手术的安全性，第二点是手术过程中可以轻 柔地把肿瘤和神经分开， 第三点是手术过程中做的非 常精确，没有废步。

现在有一个重要的问题，由于影像学出现，比如3D，能术前做到手术可以复制肿瘤在什么位置，但 是不能代替显微解剖，因为每个病例都不一样，每个患者都有个体化，如果不上手操作，就像人看了很多游泳书，却没有进到游泳池里尝试，不管怎么教动作， 到水里面还是不会游泳，只能喝水。如果没有做显微解剖，不是亲自把解剖的头颅打开，就像人骑马，给了一匹好马，但是骑上马一定不会当好骑手，因为没有练过。看了很多医学书，就像士兵看了很多军事书 籍，却没打过仗一样，只能是个书生，不可称为战士， 所以显微神经外科解剖是非常重要的。

神外世界：请您回忆一下当时在Rhoton实验室参加解 剖培训的一些关键性事件，在那里得到的一些影响深 远的思想和技术理念等(Rhoton教授的解剖是神经外 科的技术，但更是艺术)。

石祥恩教授：我到 Rhoton 实验室实质上帮他 干活，是属于工作 Faculty，是帮他干活的。他找的 人是一定会做手术的人，他每年有两个重要的课程， 是给高年医生(senior doctor)讲课。我在国内做 过手术，协助他们做解剖，如何应用到具体手术中， 这就是为什么他们书里有我做的图谱多。他每年有四 次大课，我要每年帮他做解剖示教标本，其余的时 间是我自己学习的时间，他每次讲课的第一个问题 是医生首先要关爱病人，讲 3 个 c，三个 c 是同情心 (compassion)、 自 信 心(confidence)， 然 后 是医生的能力(competence)，站在病人角度考虑 问题，错位思考才能爱护好病人，才能很好地学习手 术，单纯的技术是不行的，虽然美国是属于市场经济 社会，但与我们的人文伦理都是一样的。当时协助工作的共四个神经外科医生，我和一 个阿根廷的、一个巴西的，还有一个日本的、一个美 国的住院医生，我帮助他培训。然后大家一起交流， 因为每天做完解剖标本要根据每年的课程不一样做调 整。我去国外之前主要做颅咽管瘤，主要帮他做三脑 室前部，后来还能帮他做三脑室后边的。我们一般都 早上 7 点半去做解剖，工作量也很大，实在挺累的， 晚上 6 点左右回来的时候，实验室晚上不关，有很多 人进去做解剖，每个医生都非常渴望进行学习。

神经外科解剖做起来是很困难的，刚去的时 候 Rhoton 告 诉 我， 两 年 做 出 来 两 个 beautiful pictures 就 OK 了，一年能做出好的标本片子就很 好了，这个任务听起来挺容易，实质上要想有创新的 做出一个非常好的颅内解剖的片段是非常困难的。我 后来提供材料的时候，他认为有些材料还可以，有些 材料不好。

如果医生单纯学习显微解剖，首先要熟悉全脑的 大体结构，比如学习神经解剖最主要脑结构是中央沟、 中央前回、中央后回，外侧裂，认清楚脑表面的沟回 和脑底的沟回，这是神经外科解剖要做好图片的第一 件事。说起来很简单，没有全面了解脑基本结构，做 精细的解剖很困难，然后是识别脑的动脉、静脉。我 当时做的是下丘脑和三脑室前部解剖，要专门把这地 方的解剖做的很清楚，说起来挺简单的，但要把标本 做出来，制作出模型来，是非常困难的，要把下丘脑、 视交叉、漏斗、垂体柄、灰结节都做的很清楚，以及 前面的前穿质、旁穿质、后穿质。

其次，作为神经外科医生，要做单纯的手术入路， 比如翼点入路、三脑室后入路，如果没有前面局部大 整体解剖做完，单纯做入路是做不出来的。现在国内 医生在做的三脑室后、四叠体后手术入路。国内我没 有见到有人仔细做这部分显微手术解剖的资料，手术 都是按部就班地看着国外的书籍、杂志的报告，手术 的效果会有参差不齐。我们亲自做了解剖，就会知道 什么是合适的手术入路，和不合适的手术入路，有些 人是适合的入路，做起来的效果不好。我个人体会， 我当时做了三脑室局部病变，认为从幕上枕下入路是 好的，因为脑子分上下两个腔，一般的教科书都是幕 下小脑上做的好，我们经过做解剖之后认为从枕下小 脑幕上做比较好，间隙大，没有暴露就没有脑保护， 暴露的很广泛，看的很清楚。没有广泛的暴露对周围 结构，保护看的不清楚，保护起来困难，操作起来困 难，做三脑室后部手术都采取幕上枕下入路。幕下小 脑上部空间小，其局部结构暴露不好，牵拉小脑对脑 干干扰大，术后昏迷或者是效果不好的特别多。如果 幕上能够暴露很大空隙，比如牵拉脑间隙得到 5 毫米 的空隙，脑结构的牵拉程度比较小，如果在小的腔隙 里要多暴露 5 毫米的空隙，那么脑的牵拉大，尤其是 脑干部位损伤大。

我还要讲翼点入路，是非常经典的入路，首先周 围有很多结构需要鉴别，走到哪，就像行走每一步都 有路标，如果没有路标，单纯奔到一个地方，像人在 黑洞里走，没有方向，非常困难。翼点入路有严格的 手术操作规范，要看到脑的标志结构，翼点入路主要 利用蝶骨大翼，靠蝶骨大翼较大骨板入路后，利用中 颅窝底和前颅窝底骨内板面间隙达到鞍区。主要不能 损伤脑表，要分开侧裂，分开侧裂是先抬起额叶，还 是抬起颞叶非常重要。

大脑中动脉在侧裂里的覆盖，分成额部的额盖和 颞部的颞盖，人进化后脑各部的大小是不一样的，额 部比较大，颞部比较小，额叶遮盖大脑中动脉遮盖的 比较多，颞叶遮盖的比较少。如果要暴露大脑中动脉， 去牵拉额叶，额叶的脑牵拉多，相对路程较远，损伤 也比较大，如果这部位有中动脉动脉瘤，对动脉瘤的 干扰比较大，中动脉瘤被分离开容易出血，位置远， 损伤也比较大。

如果是前交通动脉瘤，先抬起额叶对前交通动脉 区域干扰比较大，一般采取抬起颞极，颞极抬到哪里 呢?每一步需要标志，最主要的标志是如果脑部位里 有病变，有肿瘤或水肿或出血，脑会有结构辨不清了， 只有骨性结构，如蝶顶窦进入海绵窦静脉不会变的， 因为骨结构没改变，这样的标志是非常重要的。第一 步，把颞叶抬起来，抬到看到蝶顶窦静脉，下一步需 要抬起额叶，抬起额叶主要是为了看嗅束，嗅沟是在 骨性标志不会变，嗅神经的近端是嗅束，嗅束的近端 是视神经。视神经进入眶内视神经管不会变，视神经 的外侧再找到颈内动脉。解剖是一步步的，路标、图 标大致是这样。视神经的外侧(或“视神经在内侧”) 一定是颈内动脉从海绵窦进颅的部位，然后找到颈内 动脉，这些位置都不变。顺着颈内动脉，看到大脑前 动脉，一步一步从颈内动脉的近端往外缘，如果术中 出血近端找到了，控出血很好处理。

这是每人学习解剖必备的，对手术是非常有用， 只有解剖熟了，做手术才能流畅，才能轻柔，所以解 剖对每个医生都是非常重要的。

神外世界：请您谈谈中国神经解剖实验室的历史，以 及如何发展起来的。

石祥恩教授：中国的实验室在 Rhoton 之前就 有很多解剖实验室，但是没有像 Rhoton 那样专心致 志在显微镜下做。后来有些人出国以后，国内也成立 了很多解剖实验室，现在这些解剖实验室的规模、设 备，以及主要的硬件如蔡司显微镜、莱卡显微镜、实 验显微镜、房间的大小都胜过了 Rhoton 实验室，但 是有个很关键的技术细节还需要加强，尸头制作技术 还不够细致，回来后我得到了一些国家经费想做起来， 后来一想实验室的细节做起来太难，摆几个手术台、 显微镜台不行，细节首先是尸头，尸头的标本基本上 要求是新鲜的，制作过程非常细致。

在 Rhoton 实验室，尸头保护的非常好，尸头 到了之后，先放在0度的冰箱，进行脱水，最长时间 是三个月，最短时间一个月，新鲜尸头做了标本看不 了，腐烂的尸头也看不了，要进行脱水，然后放在零 度(defrosted)。但是有些尸头是凝冻的，脱凝冻 时间要长。如果，尸头凝冻在零下四度，先变成三度、 二度、一度，然后放在零度，每个梯度升温，要足够 时间，一般在24-48小时。其次是标本的清洁，做完 之实验，标本要清洁，没有任何污垢和组织残渣，清 洗非常干净。这看起来很简单，细节很重要，要把各 种腔隙的毛都刷掉，然后冲洗干净，再有要进行灌注， 灌注的配料非常重要，当时采取的是道康宁(Dow Corning)公司的，都是原厂，才有严格的配方。配 完之后把静脉和动脉进行注射，显示血管和脑神经的 关系，不显示血管和脑结构标本出来之后无充满，标 本脱形了。尸体和正常人不一样，血管都干瘪了，尤其静脉都瘪了，静脉占整个尸头总量的 20% 左右，动脉占 10%，所以要把它充盈，用道康宁公司管的硅胶(silicon)，把它按比例与固化剂(catalyst)勾兑，然后配颜料进行染色，注射完后关键是标本的技术保护。

我们实验室的尸头做起来不够细致，缺乏步骤， 之后要在70% 酒精里进行保护，听起来简单，但酒精会挥发，要大量的酒精，反复拿出和再放进去都会 有消耗，要不断补充添加，我们的实验室做的尸头不是特别好，拿出来都是福尔马林泡的，脱水脱的很严 重。在 Rhoton 实验室，我们4个人做实验每个月要领两大桶的酒精，这些细节做起来困难。解剖如果要做好，细节不亚于手术室的细节。