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石祥恩教授:谈Rhoton实验室做解剖经历

2023-05-31 16:35 作者:三博脑科医院

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要点摘录

1.Rhoton 实验室开放的 40 年间,大约收了 100 名培训者,在 Rhoton 正式工作的,确切数字记 载是 119 名,其中美国的住院医生大约 19 名,美国 本土以外大约是 100 名。

2.神经解剖***点是能使手术非常***(safety), 第二点是流畅(fluidity),第三点是成功(success) 每个病人和每一例手术都要保证完全成功。

3. 他每次讲课的***个问题是医生首先要关爱病 人,讲 3 个 C,三个 C 是同情心(compassion)自 信(confidence)然后是医生的能力(competence), 站在病人角度考虑问题,错位思考才能爱护好病人, 才能很好地学习手术,单纯的技术是不行的。

专家访谈

神外世界:您当时为什么去Rhoton实验室做解剖呢?

石祥恩教授:到 Rhoton 实验室是在 1996 年, 当时也是年轻出国深造,当时正值改革开放以后,想 着到美国长长见识,以及因为 Rhoton 实验室出了很 多文章,当时国内对他们怎么出的文章及照片一无所 知。后来经推荐到了 Rhoton 实验室。

首先,我说一下 Rhoton 实验室的初步情况, 它是在 1975 年建立,Rhoton 是非常优秀的美国的 神经外科专家,他的主要方向是垂体瘤和听神经瘤, 同时血管病也做得很棒,最主要是后循环的动脉瘤, 比如基底动脉瘤、顶端动脉瘤。当时国内的效果不是 非常好,当时我在医院也看过这类的手术,做手术术 后病人的结果有时不够满意,术后的效果也不是特别 肯定。而外面报道的效果都很好,当时不知道他们是 怎么做的,心里总想看看其他人对这种手术的实际做 法,后来到了他的实验室。

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他的实验室是 1975 年到 2016 年,大约 40 年。 Rhoton 教授去世后实验室关闭,这其中有一位患者 在 Rhoton 做了手术后慷慨解囊捐赠。实验室开放的 40 年间,大约收了 100 名培训者,在 Rhoton 正式 工作的,确切数字记载是 119 名,其中美国的住院医 生大约 19 名,美国本土以外大约是 100 名。实验室 规模不是特别大,40 年间原创的论文 160 篇,发表 的文章衍生的有 500 篇,这些原创的文章有 60-70 幅 画图非常精彩。我是 1996 年 10 月 -1998 年 6 月在 那学习,改革开放后我是我们国家首先去学习的,目 的很明确,学习他们怎样把手术做好。

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这个实验室主要是神经解剖,神经解剖非常重要,上世纪中期,神经外科出现了很重要的飞跃,***个是神经影像,1976年出现了CT,紧接着是核磁。 还有显微镜的引用,显微镜给神经外科带来突飞猛进的发展,给全世界的神经外科带来了巨大的变革,掀开了现代神经外科的新时代。其中最著名的是土耳其人Yasargil MG,用显微镜做了颅内外搭桥,1969年他的文章在美国神经外科杂志”Neurosurgery”发表,后来他做了动脉瘤、颅咽管瘤等很多颅内的疾病,效果都非常好。但是很多医生不明白,有了显微镜和影像,参照神经影像在显微镜上就能把手术做好吗?不是的,Yasargil MG,亚沙吉尔做好了,到我们应用的显微镜下不一定做的很好。

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还有一个是 Rhoton 引进了神经显微外科解剖, 被认为是神经外科的三驾马车(troika),Rhoton 是在这种背景下建立了神经外科显微实验室,当时震 惊了整个世界,影响巨大。

神外世界:作为Rhoton教授***个中国学生,请您谈 谈神经外科手术解剖对一位神经外科医生的必要性。

石祥恩教授:神经外科解剖对神经外科的重 要性,很多杂志上都有,其中最主要的是 Apuzzo MLG,是颅底神经外科非常著名的专家,他对神经 解剖的评价是支柱(Pillars),还有图标(Icons)。 以前颅脑手术的危险性非常高,没用显微镜之前, 手术做肿瘤的死亡率在 40%-50%,神经解剖*** 点是能使手术非常***(safety),第二点是流畅 (fluidity),第三点是成功(success),每个病人 和每一例手术都要保证完全成功。Rhoton 开显微外 科解剖实验室,是显微解剖的“干中学、学中干”, 前者是手术中遇到的问题通过显微解剖学习解决,后 者是通过显微解剖的研究解决以往手术的问题。认为 解剖对手术是非常有用的。我们神经外科医生一定要保证病人的***,如果 没有***什么也谈不上,神经外科解剖***点是促进 或改善了手术的***性,第二点是手术过程中可以轻 柔地把肿瘤和神经分开, 第三点是手术过程中做的非 常***,没有废步。

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现在有一个重要的问题,由于影像学出现,比如3D,能术前做到手术可以复制肿瘤在什么位置,但 是不能代替显微解剖,因为每个病例都不一样,每个患者都有个体化,如果不上手操作,就像人看了很多游泳书,却没有进到游泳池里尝试,不管怎么教动作, 到水里面还是不会游泳,只能喝水。如果没有做显微解剖,不是亲自把解剖的头颅打开,就像人骑马,给了一匹好马,但是骑上马一定不会当好骑手,因为没有练过。看了很多医学书,就像士兵看了很多军事书 籍,却没打过仗一样,只能是个书生,不可称为战士, 所以显微神经外科解剖是非常重要的。

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神外世界:请您回忆一下当时在Rhoton实验室参加解 剖培训的一些关键性事件,在那里得到的一些影响深 远的思想和技术理念等(Rhoton教授的解剖是神经外 科的技术,但更是艺术)。

石祥恩教授:我到 Rhoton 实验室实质上帮他 干活,是属于工作 Faculty,是帮他干活的。他找的 人是一定会做手术的人,他每年有两个重要的课程, 是给高年医生(senior doctor)讲课。我在国内做 过手术,协助他们做解剖,如何应用到具体手术中, 这就是为什么他们书里有我做的图谱多。他每年有四 次大课,我要每年帮他做解剖示教标本,其余的时 间是我自己学习的时间,他每次讲课的***个问题 是医生首先要关爱病人,讲 3 个 c,三个 c 是同情心 (compassion)、 自 信 心(confidence), 然 后 是医生的能力(competence),站在病人角度考虑 问题,错位思考才能爱护好病人,才能很好地学习手 术,单纯的技术是不行的,虽然美国是属于市场经济 社会,但与我们的人文伦理都是一样的。当时协助工作的共四个神经外科医生,我和一 个阿根廷的、一个巴西的,还有一个日本的、一个美 国的住院医生,我帮助他培训。然后大家一起交流, 因为每天做完解剖标本要根据每年的课程不一样做调 整。我去国外之前主要做颅咽管瘤,主要帮他做三脑 室前部,后来还能帮他做三脑室后边的。我们一般都 早上 7 点半去做解剖,工作量也很大,实在挺累的, 晚上 6 点左右回来的时候,实验室晚上不关,有很多 人进去做解剖,每个医生都非常渴望进行学习。

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神经外科解剖做起来是很困难的,刚去的时 候 Rhoton 告 诉 我, 两 年 做 出 来 两 个 beautiful pictures 就 OK 了,一年能做出好的标本片子就很 好了,这个任务听起来挺容易,实质上要想有创新的 做出一个非常好的颅内解剖的片段是非常困难的。我 后来提供材料的时候,他认为有些材料还可以,有些 材料不好。

如果医生单纯学习显微解剖,首先要熟悉全脑的 大体结构,比如学习神经解剖最主要脑结构是中央沟、 中央前回、中央后回,外侧裂,认清楚脑表面的沟回 和脑底的沟回,这是神经外科解剖要做好图片的*** 件事。说起来很简单,没有全面了解脑基本结构,做 精细的解剖很困难,然后是识别脑的动脉、静脉。我 当时做的是下丘脑和三脑室前部解剖,要专门把这地 方的解剖做的很清楚,说起来挺简单的,但要把标本 做出来,制作出模型来,是非常困难的,要把下丘脑、 视交叉、漏斗、垂体柄、灰结节都做的很清楚,以及 前面的前穿质、旁穿质、后穿质。

其次,作为神经外科医生,要做单纯的手术入路, 比如翼点入路、三脑室后入路,如果没有前面局部大 整体解剖做完,单纯做入路是做不出来的。现在国内 医生在做的三脑室后、四叠体后手术入路。国内我没 有见到有人仔细做这部分显微手术解剖的资料,手术 都是按部就班地看着国外的书籍、杂志的报告,手术 的效果会有参差不齐。我们亲自做了解剖,就会知道 什么是合适的手术入路,和不合适的手术入路,有些 人是适合的入路,做起来的效果不好。我个人体会, 我当时做了三脑室局部病变,认为从幕上枕下入路是 好的,因为脑子分上下两个腔,一般的教科书都是幕 下小脑上做的好,我们经过做解剖之后认为从枕下小 脑幕上做比较好,间隙大,没有暴露就没有脑保护, 暴露的很广泛,看的很清楚。没有广泛的暴露对周围 结构,保护看的不清楚,保护起来困难,操作起来困 难,做三脑室后部手术都采取幕上枕下入路。幕下小 脑上部空间小,其局部结构暴露不好,牵拉小脑对脑 干干扰大,术后昏迷或者是效果不好的特别多。如果 幕上能够暴露很大空隙,比如牵拉脑间隙得到 5 毫米 的空隙,脑结构的牵拉程度比较小,如果在小的腔隙 里要多暴露 5 毫米的空隙,那么脑的牵拉大,尤其是 脑干部位损伤大。

我还要讲翼点入路,是非常经典的入路,首先周 围有很多结构需要鉴别,走到哪,就像行走每一步都 有路标,如果没有路标,单纯奔到一个地方,像人在 黑洞里走,没有方向,非常困难。翼点入路有严格的 手术操作规范,要看到脑的标志结构,翼点入路主要 利用蝶骨大翼,靠蝶骨大翼较大骨板入路后,利用中 颅窝底和前颅窝底骨内板面间隙达到鞍区。主要不能 损伤脑表,要分开侧裂,分开侧裂是先抬起额叶,还 是抬起颞叶非常重要。

大脑中动脉在侧裂里的覆盖,分成额部的额盖和 颞部的颞盖,人进化后脑各部的大小是不一样的,额 部比较大,颞部比较小,额叶遮盖大脑中动脉遮盖的 比较多,颞叶遮盖的比较少。如果要暴露大脑中动脉, 去牵拉额叶,额叶的脑牵拉多,相对路程较远,损伤 也比较大,如果这部位有中动脉动脉瘤,对动脉瘤的 干扰比较大,中动脉瘤被分离开容易出血,位置远, 损伤也比较大。

如果是前交通动脉瘤,先抬起额叶对前交通动脉 区域干扰比较大,一般采取抬起颞极,颞极抬到哪里 呢?每一步需要标志,最主要的标志是如果脑部位里 有病变,有肿瘤或水肿或出血,脑会有结构辨不清了, 只有骨性结构,如蝶顶窦进入海绵窦静脉不会变的, 因为骨结构没改变,这样的标志是非常重要的。*** 步,把颞叶抬起来,抬到看到蝶顶窦静脉,下一步需 要抬起额叶,抬起额叶主要是为了看嗅束,嗅沟是在 骨性标志不会变,嗅神经的近端是嗅束,嗅束的近端 是视神经。视神经进入眶内视神经管不会变,视神经 的外侧再找到颈内动脉。解剖是一步步的,路标、图 标大致是这样。视神经的外侧(或“视神经在内侧”) 一定是颈内动脉从海绵窦进颅的部位,然后找到颈内 动脉,这些位置都不变。顺着颈内动脉,看到大脑前 动脉,一步一步从颈内动脉的近端往外缘,如果术中 出血近端找到了,控出血很好处理。

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这是每人学习解剖必备的,对手术是非常有用, 只有解剖熟了,做手术才能流畅,才能轻柔,所以解 剖对每个医生都是非常重要的。

神外世界:请您谈谈中国神经解剖实验室的历史,以 及如何发展起来的。

石祥恩教授:中国的实验室在 Rhoton 之前就 有很多解剖实验室,但是没有像 Rhoton 那样专心致 志在显微镜下做。后来有些人出国以后,国内也成立 了很多解剖实验室,现在这些解剖实验室的规模、设 备,以及主要的硬件如蔡司显微镜、莱卡显微镜、实 验显微镜、房间的大小都胜过了 Rhoton 实验室,但 是有个很关键的技术细节还需要加强,尸头制作技术 还不够细致,回来后我得到了一些国家经费想做起来, 后来一想实验室的细节做起来太难,摆几个手术台、 显微镜台不行,细节首先是尸头,尸头的标本基本上 要求是新鲜的,制作过程非常细致。

在 Rhoton 实验室,尸头保护的非常好,尸头 到了之后,先放在0度的冰箱,进行脱水,最长时间 是三个月,最短时间一个月,新鲜尸头做了标本看不 了,腐烂的尸头也看不了,要进行脱水,然后放在零 度(defrosted)。但是有些尸头是凝冻的,脱凝冻 时间要长。如果,尸头凝冻在零下四度,先变成三度、 二度、一度,然后放在零度,每个梯度升温,要足够 时间,一般在24-48小时。其次是标本的清洁,做完 之实验,标本要清洁,没有任何污垢和组织残渣,清 洗非常干净。这看起来很简单,细节很重要,要把各 种腔隙的毛都刷掉,然后冲洗干净,再有要进行灌注, 灌注的配料非常重要,当时采取的是道康宁(Dow Corning)公司的,都是原厂,才有严格的配方。配 完之后把静脉和动脉进行注射,显示血管和脑神经的 关系,不显示血管和脑结构标本出来之后无充满,标 本脱形了。尸体和正常人不一样,血管都干瘪了,尤其静脉都瘪了,静脉占整个尸头总量的 20% 左右,动脉占 10%,所以要把它充盈,用道康宁公司管的硅胶(silicon),把它按比例与固化剂(catalyst)勾兑,然后配颜料进行染色,注射完后关键是标本的技术保护。

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我们实验室的尸头做起来不够细致,缺乏步骤, 之后要在70% 酒精里进行保护,听起来简单,但酒精会挥发,要大量的酒精,反复拿出和再放进去都会 有消耗,要不断补充添加,我们的实验室做的尸头不是特别好,拿出来都是福尔马林泡的,脱水脱的很严 重。在 Rhoton 实验室,我们4个人做实验每个月要领两大桶的酒精,这些细节做起来困难。解剖如果要做好,细节不亚于手术室的细节。

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