背景 

运动皮层电刺激术（motor cortex stimulation, MCS）是将刺激电极埋在运动皮层表面，通过对运 动皮层产生一定程度的慢性电刺激来达到缓解疼痛 的效果。目前其主要应用于中枢性疼痛，如丘脑痛， 脊髓损伤性疼痛，或截肢痛，幻肢痛，癌性疼痛等 顽固性疼痛领域，效果显著，并具有手术安全，疗 效确切，可控性，可逆性的优势。 重庆三博江陵医院神经外科近期治疗了一例丘 脑梗死后出现左侧肢体顽固性疼痛的患者，顺利完 成 MCS 手术，植入品驰脊髓电刺激器，并进行神 经调控后，成功缓解了患者持续 4+ 年，严重影响患 者生活的慢性顽固性疼痛，并明显改善了患者的睡 眠水平及日常生活质量。

病例分享

01 一般情况

患者，女，70岁，于2017年因右侧丘脑梗死而开始出现持续加重不缓解的左侧肢体疼痛。初为左肩关节及颈部症状明显，疼痛性质呈胀痛，初症状持续数小时后可缓解，不影响睡眠及日常活动(VAS约2分)，后症状进行性加重，肢体不适范围波及左上肢及左侧下肢，持续时间延长，严重时持续整天无明显缓解，影响正常睡眠(VAS约6分)，并逐渐出现左侧肢体活动受限，左侧肩部沉重感，左大腿紧绷感，症状持续不缓解。行走步态呈间歇性跛行。遇冷风、冷水诱发加重。口服药物效果不佳(加巴喷丁胶囊0.6g，一日3次，镇痛、胞磷胆碱钠片0.2g，一日3次，营养神经、脑心通胶囊1.2g，一日3次，改善脑功能)。发病以来左手较右手变细，左下肢协调性下降。

入院2月前左侧肢体疼痛及活动受限较前明显加重，左侧肢体受限。为求诊治，来重庆三博江陵医院就诊。查体：神清语利，查体配合，记忆力、计算能力正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，视力视野粗测正常，双眼各向运动充分。面纹对称，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中。悬雍垂居中，咽反射存在，耸肩对称有力。颈椎僵硬，活动轻度受限。颈阻征阴性。右侧肢体深浅感觉未见明显异常，右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，左上肢痛温觉减退，左侧肢体共济协调性下降。

02 术前疼痛评分

左上肢疼痛VAS评分约9分，左颈肩部VAS评分约为7分，左下肢VAS评分约为6分。

03 诊疗过程

2022年9月22日行神经导航引导下右侧额顶开颅运动皮层电刺激器植入术。

患者开机后诉左侧肢体疼痛、麻木、紧箍感较前稍减轻，好转约30%，并随着刺激电压的不断调整，加大，以及刺激电极的刺激时间的增长，术后3月患者疼痛减少75%，对日常生活基本没有影响。

讨论

MCS的镇痛作用可能不在于直接刺激锥体束，而主要是由于电刺激在皮层下横行纤维或中间神经元传导产生的下行抑制所产生的镇痛效果。但其镇痛机制目前尚不明确，MCS的出现源于Tsubokawa在动物实验中发现切断三叉神经之后会出现三叉神经脊束核尾状亚核的神经元兴奋性增强，刺激运动-感觉皮层能够抑制这种兴奋性，并且刺激运动皮层的抑制作用强于刺激感觉皮层。类似的，切断脊髓丘脑束后，丘脑神经元的兴奋性也会更强，刺激运动皮层也能比刺激感觉皮层带来对丘脑神经元兴奋性更强的抑制。

MCS手术的重点在于术前对患者疼痛及病史的评估，以及术后刺激参数的调试，常用的参数为频率30-50赫兹、脉宽210-300微秒、电压3-5伏，持续刺激。但不同患者对于参数的敏感性不同，或蜜月期较短，因而可能多数患者术后镇痛疗效会有一定的波动，需要经过多次调整刺激参数已达到目的，但研究指出大多数患者在术后能够获得确切的镇痛效果。

Sindou等回顾分析了127例MCS手术，PSP和三叉神经源性疼痛患者中，术后1年以上疼痛缓解超过50%的比例均为2/3。Clement的一项涉及18名慢性疼痛患者的研究也指出，约40%的患者对运动皮层刺激有反应，其中80%存在面部疼痛，幻肢痛患者的疼痛明显改善。另一项包含12项试验的汇总效应估计表明，MCS对难治性疼痛具有积极作用，卒中后疼痛的总改善百分比为35.2%，三叉神经痛的总改善百分比为46.5%。总结来讲，大部分研究对MCS对慢性疼痛的治疗有效性给予了肯定。另外MCS已经发现的并发症主要有癫痫、一过性神经功能障碍、感染、血肿(硬膜外/下)、刺激装置相关问题等，但总体发生率不高，并且不会对病人造成严重影响。MCS是一种治疗药物难治性卒中后丘脑痛安全而且有效的方法，重庆三博江陵医院对这项技术的开展，预示着重庆地区在疼痛治疗领域迈上了一个新台阶。