概述

丘脑约占 2% 的脑容积量，位置深在，功能重要， 发生在此区域的肿瘤占颅内肿瘤总数的 1%~5%， 其中胶质瘤多见。丘脑胶质瘤多发生在儿童及青少 年，病程长短不一，可从数天至数年不等，男性较 女性患者偏多。发病部位多为单侧丘脑及基底节， 偶尔可双侧发病。由于丘脑功能极为重要，内含重 要神经核团及传导纤维，周围毗邻重要解剖结构， 解剖关系复杂，所以丘脑胶质瘤的治疗历来是神经外科的难点。如何最大限度地切除肿瘤，并减少医 源性术后并发症的发生，是此类肿瘤手术治疗的难点。

典型病例 

病例一 

病情概要 患者女性，38 岁。主诉：间断头痛 2 个月余， 加重 1 周。既往史无特殊。查体：右下肢肌力Ⅳ级。 术前影像资料如图 1.5.1~5。

该患者术后病理：胶质母细胞瘤。术后四肢肌 力正常。术后 2 周复查核磁共振如图 1.5.7~9。

病例二 

病情概要

患者男，17 岁。主诉：间断头痛伴恶心呕吐 1 个月。既往史无特殊。查体：双侧眼底视盘颜色稍 苍白。共济运动差。术前影像资料如图 1.5.10~14。

手术技术

患者术前有轻度梗阻性脑积水，额角扩大，术 前弥散张量成像（DTI）显示肿瘤将内囊前后肢均 朝外侧推挤，且肿瘤内侧跨越中线，肿瘤往第三脑 室前下部方向生长并堵塞双侧室间孔，故我们选择 右额开颅皮层造瘘经侧脑室额角入路。术中重点注 意保护丘纹静脉（图 1.5.15）。该入路的优势是术 中可行第三脑室底造瘘，避免以后导水管堵塞导致 的梗阻性脑积水。在肿瘤的外侧界操作时，要尽可 能减少热灼损伤，以保护内囊纤维束。同时术中要 注意额极静脉的牵拉损伤，避免颅压骤降，时刻警 惕血肿的发生。

该 患 者 术 后 病 理： 弥 漫 性 中 线 胶 质 瘤， H3K27M 突变型，WHO Ⅳ级。术后患者恢复良好， 无肢体活动障碍，术后脑积水得到缓解。术后 2 周 复查核磁共振如图 1.5.16~19。

思路点拨 

01 术前准备工作 

术前完善头颅 MRI 等检查，并行功能 MRI、 纤维束成像等检查，了解丘脑内上下传导纤维的分 布情况，评估术前纤维束受损情况，选择合适的手 术入路。如果内囊后肢被肿瘤朝前方显著推挤并移 位，那么选择侧脑室三角区皮层造瘘入路能更好地 保护肿瘤前方的纤维束；如果肿瘤体积巨大，朝前 方生长较多，将内囊前肢、膝部朝外侧推挤、移位， 那么经单额造瘘入路可以最大限度切除肿瘤并保护 内囊纤维束。术前 DTI 纤维束被肿瘤侵蚀破坏越多， 提示患者术后出现肢体偏瘫的概率越大。 术前脑积水显著的患者，我们通常会先行脑室 穿刺外引流，缓慢释放脑脊液，3~5 天后再行开颅手术。术前高颅压的缓慢释放，能充分提高脑组织 的顺应性，大大减少手术远隔部位血肿的发生。术 前有脑积水的患者，肿瘤切除前先行脑室腹腔分流 术，也是一种选择，但肿瘤切除后，瘤床的渗出、 肿瘤碎屑、少量渗血等可能导致分流管的堵塞。 

02 体位摆放注意事项 

将操作平台尽可能放置水平位，最大限度减少 术中脑组织的侧向移位，从而减少静脉损伤、远隔 部位血肿的可能。如无禁忌，都要安装头架，头部 轻度上抬，高于心脏平面，以减少术中肿瘤出血并 有利于静脉回流。尤其是单额开颅皮层造瘘时，手 术操作平面尽可能与地面平行，警惕额叶脑组织因 重力作用、额极静脉被动牵拉出血。 

03 肿瘤的暴露过程 

我们收治的绝大部分丘脑胶质瘤采用侧脑室三 角区皮层造瘘或侧脑室额角皮层造瘘这两个手术入 路。选择距离额角或三角区垂直距离最近的乏血管 脑沟行皮层造瘘。瘘口直径不可一味追求过小，充 分显露肿瘤、便于操作、能够良好控制出血是造瘘 口大小选择的前提。当然，过大的造瘘口也没有必要。 我们一般采取的造瘘口直径为 3~3.5cm。接近脑室 时，先预留棉片覆盖，脑室打开一小口，缓慢释放 脑脊液，直至脑室压力逐渐缓慢下降后再扩大造瘘 口，禁忌过快、过急、过大脑室造瘘，脑组织压力 梯度的突然释放会导致远隔部位的血肿。 

04 肿瘤的切除技巧 

进入侧脑室后应先用棉片保护瘤周，防止切除 过程中血液进入脑室系统，显露肿瘤后不要急于切 除肿瘤，对周围结构的预判断、预保护非常重要。 肿瘤颜色、质地通常与正常的丘脑组织较容易辨别， 临近正常丘脑组织时，要降低双极电凝功率，减少 正常丘脑的热灼损伤；丘脑及瘤床出血不可一味用 双极电凝反复热灼，在深部脑组织止血时，我们更 推荐用小块明胶海绵、止血纤维加棉片轻压止血， 止血效果通常满意且避免了重要核团、纤维束的热 损伤。显微镜下当肿瘤组织难以与正常丘脑组织辨 别时，尤其是弥漫浸润式生长的低级别丘脑胶质瘤， 我们推荐术中可行 MRI 导航、术中 B 超、免疫荧 光等辅助工具，有条件的单位可以行术中核磁共振。 合理控制出血是丘脑胶质瘤手术的重要环节。 血供中等或一般的丘脑胶质瘤，术中一般出血较少。 富血运、体积巨大、病理级别较高的丘脑胶质瘤， 术中有时出血堪比动静脉畸形。对于富血运的此类 肿瘤，术中要避免“多点开花式”的切除，肿瘤的 切除顺序要遵循“由浅到深、由外到里”的原则， 尽量避免“浴血奋战”，肿瘤出血多为增生病理血 管的出血，可用大块明胶海绵 + 折叠棉条压迫创面， 保持视野清晰，逐个热灼病理血管，通常能够获得 满意的止血效果。必要时，术中可备双吸引器系统。 术中 Monro 孔、丘纹静脉等解剖结构可作为 定位标志。对深部引流静脉的保护，要格外重视， 避免术后弥漫性深部脑组织水肿的发生。粗大引流 静脉的渗血，多可用明胶海绵压迫止血。肿瘤质地 较软时，吸引器通常可以吸除肿瘤，这时一定要刻 意减慢肿瘤切除速度，过快地肿瘤减容，亦会导致 远隔部位血肿。有时肿瘤质地很韧，且可能有显著 的钙化，热灼碎吸法可能难以奏效或速度极慢，这 时可以尝试超吸、高频电磁刀、激光刀等工具。对 于弥漫浸润式的高级别丘脑胶质瘤，在肿瘤底面操 作时，要格外警惕中脑的损伤，操作尽量避免过深、 过低，该平面的过多操作可能会导致术后永久性昏 迷等灾难性后果。 

05 瘤床止血 

传统的明胶海绵压迫及双极电凝热灼止血，在 丘脑胶质瘤术中通常能够获得满意的效果。对于深 部创面的止血，为了保护正常丘脑组织的功能，上 述两种常用的止血方法有时止血较为困难，新型止 血材料如流体明胶等可作为一种尝试办法。将止血 纤维覆盖出血创面，外面再加一层明胶海绵、一层 止血纤维，三明治压迫法止血，对于深部、小的穿 支血管止血，有时会有很大帮助。静脉输注凝血酶、略降低血压，对止血均有一定的帮助。 

06 术后处理 

丘脑胶质瘤，瘤腔通常会放置引流管，以减少 瘤床血性渗出所导致的刺激反应。避免引流过度， 避免颅压过低，警惕远隔部位血肿的发生。当引流 管需佩戴时间较长时，需加强引流管的换药管理， 降低颅内逆行感染的可能。有意识障碍的患者，术 后必要时尽早行气管切开，加强肺部管理，积极预 防坠积性肺炎、深静脉血栓的发生。如需抗凝治疗 静脉血栓，一般建议瘤床无活动性出血、术后 24 小 时之后，再行肝素抗凝；有时需行静脉滤网置入以 防血栓脱落。