由于脑卒中导致的难治性慢性神经病理性疼痛， 对现有的各种药物治疗效果不佳且有多种复杂感官 和情感体验，因此，神经病理性疼痛患者的治疗被 认为是医学中最困难的挑战之一。随着科学技术的 发展，神经调控手术越来越多的用做手术和药物治 疗的替代技术。神经调控技术已成功的治疗了几种 疾病，例如特发性震颤、帕金森病、肌张力障碍和 精神疾病。后来相关学者发现运动皮层电刺激术 (motor cortex stimulation，MCS)在治疗卒中 后神经病理性疼痛中有效。在过去的十年中，MCS 已成为难治性慢性神经病理性疼痛患者选择的方案。 到目前为止，国内外尚未形成关于 MCS 的标准化 方法，也没有关于手术技术、电极植入部位和最佳 刺激参数的专家共识。在此，我们介绍一例 MCS 治疗卒中后的神经病理性疼痛的病例，希望为该技 术的进一步推广提供临床经验。

一、主要病史

1. 主诉：患者女性，57 岁，因“左侧丘脑出血 后 4 年，右侧半身剧烈疼痛 3 个月”入院。

2. 现病史：患者 4 年前“左侧丘脑出血”出现 右侧肢体偏瘫，保守治疗后偏瘫基本恢复，生活可 自理。3 个月前患者无诱因出现右侧半身持续性电 击样疼痛，疼痛逐渐发展加重，难以忍受，疼痛范 围包括右侧面部、躯干、肢体，吹风、触摸可诱发 并加重疼痛。患者曾口服去痛片、氨酚羟考酮、曲 马多等药物治疗，但是止痛效果不明显。患者曾多 次因疼痛难以忍受，产生“轻生”的想法。

3. 既 往 史： 高 血 压 病 史 10 年， 血 压 最 高 190/110mmHg，长期规律口服降血压药物控制血 压。糖尿病病史 10 年，应用胰岛素皮下注射治疗。

4. 神经系统查体：神志清楚，言语流利，痛苦 表情，颅神经检查无异常，右侧半身浅感觉及深感 觉减退，右侧肢体肌力 V - ，右侧巴氏征阳性。

二、诊断

1. 卒中后右侧中枢性病理性疼痛(丘脑痛)

2. 高血压 III 级

3. 糖尿病 II 型

三、分析评估

患者丘脑出血后 4 年出现对侧半身疼痛，影 像学丘脑软化灶明确，排除其他原因所致的疼痛， 明确诊断为“卒中后右侧中枢性病理性疼痛”， 应用多种药物不能缓解疼痛，属于顽固性疼痛， 可 选 择 运 动 皮 层 电 刺 激 镇 痛 术(Motor Cortex Stimulation，MCS)缓解疼痛。术前检查无手术 禁忌症。

四、手术计划

选择 Abbott(雅培)双排 4 触点 3244 外科片 状电极两枚，(图 2)，手术中应用导航及 N20 精 确定位中央前回，电极植入在硬脑膜外，覆盖中央 前回运动代表区，将电极固定于硬脑膜上，防止电 极移位。手术分两期进行：测试期和植入期。测试 期进行体验性治疗，观察镇痛效果和对电刺激的耐 受程度。若病人疼痛缓解 50% 以上，病人对测试效 果满意，可以进行第二步脉冲发生器植入，若测试 效果不满意则电极取出。

手术细节：患者头部处于仰卧位，头偏向右侧; 导航定位中央前回，导航下辅助开颅手术;N20 监测用于确认中央沟的位置;两枚电极覆盖中央前回 (硬膜外)并固定;电极尾端链接延长导线皮下隧 道引出用于术后体验治疗的临时测试;测试体验治 疗 2 周;试验治疗效果理想，二期胸部锁骨下植入 脉冲发生器。术后 CT 扫描影像重建确认电极位置好，位于中央前回运动区(图3)。

五、术后的程控与管理

参数程控：术后程控的原则是缓解疼痛，避免 或减少电刺激引起的副反应，我们采用的刺激参数： 频 率：50Hz 脉 宽：200μm 电 流：4.0 ～ 6.0mA。 临时测试疼痛缓解在 70% 以上，脉冲发生器植入后 1 个月随访，患者疼痛减轻 90% 以上。1 年随访，患 者自觉无明显疼痛，减轻 95% 以上，可下床活动(患 者术前不能下床活动)，见图 4。

六、长期管理

MCS手术完成只是治疗的开始，术后需要多次程控来获得及维持良好的镇痛效果，树立正确的中枢性神经病理性疼痛治疗理念，参与到对自身疾病的长期管理，提高患者的生活质量。

七、讨 论

卒中后中枢性疼痛(centralpoststrokepain，CPSP)是脑血管疾病的后遗症，属于中枢性神经病理性疼痛。相关文献报道其发病率约2%～8%。卒中后中枢性神经痛一般在脑卒中后早期(1～6个月)发生，但亦有3～5年后出现的患者。卒中后中枢性疼痛的临床症状表现为患侧肢体、躯干、头面部神经性疼痛和感觉障碍，疼痛的性质可表现为烧灼感、针刺痛、电击痛等，存在诱发或加重的因素，比如运动、触摸、气温变化、挤压等。我们这例患者的病因及临床特点非常符合卒中后中枢神经病理性疼痛，因此患者的诊断是非常明确的。疼痛的治疗方法有三类。1.药物治疗：包括三环类抗抑郁药、抗惊厥药、阿片类药物等;2.微创介入治疗：包括：神经毁损、神经阻滞等;3.神经调控治疗包括：运动皮层电刺激(MCS)，外周神经电刺激(peripheralnervestimulation，PNS)，脊髓电刺激(spinalcordstimulation，SCS)等。而这三种疼痛治疗方法一般采用递进式应用，最先规范的药物治疗，而药物治疗无效再采取外科或神经调控电刺激方法治疗疼痛。

患者规范应用多种止痛药物不能控制疼痛症状，疼痛部位涉及到对侧半身，运动皮层电刺激(MCS)镇痛治疗是一种有效的治疗方式。MCS治疗中枢性病理性疼痛的有效率得到大家一致肯定，疼痛缓解率可达50%～80%。MCS术后良好的止痛效果与术中精确定位中央前回及疼痛投影区域相关，我们常用的技术包括术中导航和N20于硬膜外定位中央沟，术后多模态影像融合可重建电极和中央前回投影进一步验证植入位置。

目前更倾向于将电极放置于硬膜外，认为是一种较小侵入性手术，电极位置固定更为确切。对于术后刺激参数的选择是根据既往经验和临床效果的观察，以达到最大的疼痛缓解，具体参数的设置不同中心具有不同的标准，尚未达到统一的共识。根据相关文献及我院经验，我们的参数设置一般为，双极模式，频率30～50Hz，脉宽210～300μs，电流2.0～5.0mA。该手术具有一定的可逆性、可调控、创伤小并且术后并发症少等优点，对于卒中后中枢性疼痛的治疗是安全而且有效的方法，手术有效提高了患者的生活质量，减轻患者痛苦，改善精神情绪及睡眠等。参考文献略