【摘要】目的 探讨椎板切除术与椎板复位术 对颈椎髓内肿瘤患者术后颈椎畸形发生的影响。方 法  对 2017 年 1 月至 2019 年 12 月首都医科大学 三博脑科医院脊柱脊髓中心诊治的颈脊髓髓内肿瘤 患者 77 例的临床资料进行回顾性分析。依据手术方 式将全部患者分为椎板切除组(37 例)和椎板复位 组(40 例)。对两组患者病变所在节段分别行椎板 切除术和椎板复位术。两组患者的性别、年龄、症 状、症状持续时间、肿瘤类型、受累椎体数量、术 前神经功能评分等临床资料差异无统计学意义。对 两组患者术后神经功能评分和颈椎畸形发生率进行 比较。颈椎畸形定义为颈椎出现反曲或颈椎侧弯或 后凸角度≥ 10°。结果椎板切除组和椎板复位组随访 时间分别为 32(IQR 24-50)个月和 35(IQR 26- 51)个月，差异无统计学意义(P > 0.05)。两组 患者术后神经功能改良 McCormick 评分(MMS) 均为 2(2-3)分。椎板切除组患者术后发生颈椎畸 形 14 例(37.8%)，包括颈椎侧弯 3 例(8.1%)、 颈椎后凸 10 例(27.0%)和颈椎侧弯合并颈椎后凸 1 例(2.7%);椎板复位组患者发生颈椎畸形 6 例 (15.0%)，包括颈椎侧弯 2 例(5.0%)和颈椎后 凸 4 例(10.0%);两组颈椎畸形发生率差异有统 计学意义(P=0.022)。结论 采用椎板复位术治疗 颈椎髓内肿瘤患者，术后颈椎畸形发生率较椎板切 除术下降。对存在脊柱畸形潜在风险的颈椎髓内肿 瘤患者应优先考虑行椎板复位术治疗。

【关键词】脊髓肿瘤;颈髓;外科手术;椎板 切除术;椎板成形术;手术后并发症;脊柱侧凸; 脊柱后凸

脊髓髓内肿瘤属于较为少见的肿瘤类型，约占 全部中枢神经系统肿瘤的 2% ～ 4%。尽管其发病率 较低，但脊髓髓内肿瘤如不进行有效诊治可导致较 高的致残率和病死率。同时，近半数的髓内肿瘤发 生于颈段脊髓水平。由于脊髓组织结构相对脆弱， 功能较为复杂，早期的髓内肿瘤切除手术预后相对 欠佳。近年来，随着影像学诊断技术和显微外科技 术的进步与发展，以及术中电生理监测技术的不断 完善，使得脊髓髓内肿瘤的手术治疗效果取得了极 大提高。随着髓内肿瘤患者生存期的延长，脊柱畸 形成为脊髓髓内肿瘤切除术后的主要远期并发症之 一。随着脊柱畸形程度的加重，患者生活质量会受 到严重影响，必要时甚至需要进行复杂的脊柱矫形 手术。因此，如何早期预防脊柱畸形的发生，降低 远期脊柱畸形的发生率是非常值得关注的问题。目 前，椎板切除术及椎板复位术仍是脊髓髓内肿瘤治 疗中最常用的手术技术。椎板切除技术通过切除肿 瘤累及节段的椎板结构以显露手术术野，术后并不 进行回置，对脊柱结构造成***性破坏，损害脊柱 结构稳定，增加脊柱畸形发生风险;但椎板切除同 时也扩大了椎管范围，使得脊髓组织可以得到充分 的减压。部分患者在术后出现逐步进展的脊柱畸形。 椎板复位术则在整体切开椎板结构并行肿瘤切除后 予以复位，重建了脊柱后柱结构，为椎旁肌肉缝合 提供止点，亦可降低脑脊液漏及术区积液的发生率。 在现有文献中，针对不同手术技术对脊柱畸形发生 率的影响仍存在较大争议。脊髓髓内肿瘤切除术后， 对脊柱后柱结构的修复是否可以预防脊柱畸形仍不 明确。目前鲜有研究者探究椎板复位技术对颈脊髓 髓内肿瘤切除术后颈椎畸形的影响。本文就颈椎椎 板切除和椎板复位技术对颈脊髓髓内肿瘤患者术后 颈椎畸形发生的影响做回顾性研究。

资料与方法

一、资料

1.病例纳入与排除标准：(1)病例纳入标准： ①经颈椎 MRI 增强扫描检查及术中直视确诊为脊髓 髓内肿瘤，且肿瘤位于 C2-C7 椎体;②无颈椎手术史; ③无颈椎畸形;④未接受过辅助放射治疗。(2)病 例排除标准：肿瘤累及枕颈交界区、C1 水平或其他 水平脊髓。

2.一般临床资料：对符合上述病例纳入与排除 标准的 2017 年 1 月至 2019 年 12 月首都医科大学三 博脑科医院脊柱脊髓中心诊治的颈髓髓内肿瘤患者 77 例的临床资料进行回顾性研究。依据手术方式将 77 例患者分为椎板切除组(37 例)和椎板复位组(40 例)。两组患者的性别分布、年龄分布、肿瘤类型分布、 症状、症状持续时间、受累椎体数量、术前神经功 能改良 McCormick 评分(Modified McCormick Scale，MMS)和术中椎板切除长度差异均无统计 学意义(均 P > 0.05)(表 1)。

二、方法

1. 病理诊断：全部患者的病理标本均由院内 2 位高级别神经病理专家分别进行诊断和诊断确认;以 2016 年世界卫生组织神经系统肿瘤分型方法为诊断 依据。

2. 手术治疗：椎板切除术及椎板复位术所实施 的节段与患者病变所在位置相对应。如评估后认为患 者脊髓肿胀，需行椎管减压，则进行椎板切除术，其 余患者则均实施椎板复位术。手术选择后正中入路， 逐层骨膜下剥离椎旁肌至侧块水平。所有患者均保持 侧块完整无损害。在椎板复位术中，对复位节段头端 及尾端的棘间韧带予以切开，对复位节段内的棘间韧 带及黄韧带予以保留。应用薄刃超声骨刀进行椎板切 开，并应用 2mm 椎板咬骨钳清理边缘组织。正中切 开硬脊膜、脊髓，逐步显露并切除肿瘤。肿瘤切除后，

应用 5-0 可吸收缝线水密缝合硬脊膜。对椎板复位患 者应用钛连接片复位椎板。术中常规应用体感诱发电 位及运动诱发电位监测神经功能。

3. 效果评价：颈椎畸形定义为颈椎出现反曲或颈 椎侧弯或后凸角度≥ 10°。采用 MMS 评分对神经功能 进行评估(表 2)。

4. 统计学处理：应用 GraphPad Prism 软件对 数据进行统计学分析。比例数据以百分比形式呈现， 非连续变量以中位数及四分位差(IQR)结果呈现。 对非正态分布数据以 Mann-Whitney 检验计算统计 结果。比例数据以 χ 2 检验计算统计结果。P < 0.05 为差异有统计学意义。

结  果

椎板切除组和椎板复位组患者住院时间分别为 11(7-15)d 和 12(7-16)d，随访时间分别为 32 (24-50)个月和 35(26-51)个月，末次随访神经 功能 MMS 评分均为 2(2-3)分，差异均无统计学 意义(P=0.646，0.543，0.783)。末次随访椎板切 除组患者出现颈椎畸形 14 例(37.8%)，包括颈椎 侧弯 3 例(8.1%)、颈椎后凸 10 例(27.0%)和合 并颈椎侧弯与颈椎后凸 1 例(2.7%);椎板复位组 患者出现颈椎畸形 6 例(15%)，包括颈椎侧弯 2 例 (5.0%)和颈椎后凸 4 例(10.0%);两组术后脊 柱畸形发生率差异有统计学意义(P=0.022，图 1)。 典型病例见图 2。

讨  论

脊髓髓内肿瘤较为少见。据既往文献报道，脊 髓髓内肿瘤占全部原发性脊髓肿瘤的 20%~30%。室 管膜肿瘤及星型细胞肿瘤是脊髓髓内肿瘤最常见的两 种病理类型，其他类型肿瘤如海绵状血管瘤、血管 母细胞瘤和畸胎瘤等发病率相对较低。早期对脊髓 占位性疾病的诊治依赖脊髓造影技术，诊断难度较 大。随着 MRI 技术应用的日益广泛，越来越多的脊 髓髓内肿瘤患者能够被早期发现并接受手术治疗。 MRI 技术使脊髓占位性病变患者受益匪浅。随着诊 疗技术的不断提高，临床医生发现脊髓髓内肿瘤切除 术后进行性脊柱畸形是主要的术后并发症之一。在不 同文献报道中，这一并发症发病率波动范围较大，为 16%~100%。在早期手术治疗中，主要应用椎板切除 术切除脊髓肿瘤，而椎板复位技术的应用有助于修复 脊柱结构的完整性。众所周知，颈椎是脊柱活动范围 最大的区域，且流行病学研究结果提示近半数脊髓髓 内肿瘤发生于脊髓颈段。然而，目前鲜有文献报道颈 段脊髓内肿瘤不同手术技术对术后脊柱畸形的影响。 本研究结果表明，椎板切除组患者术后颈椎畸形发生 率显著高于椎板复位组患者，其差异有统计学意义。 肿瘤切除术后进行性脊柱畸形除影响外观和降 低患者生活质量外，还可能引发疼痛和神经功能障碍 等症状。少数患者甚至需要额外进行脊柱矫形固定融 合手术治疗，手术难度高，创伤较大。因此，对脊柱 畸形并发症需予以重视。目前，业内普遍认为术后进 行性脊柱畸形是多因素结果，影响因素主要包括神经 肌肉因素、脊柱结构破坏因素及辅助放疗因素等。 神经肌肉因素是由肿瘤导致脊髓前角运动神经 元受损，使其支配范围内的肌力和肌张力等出现变化。 这种变化改变了肌平衡性，甚至造成肌萎缩，进而影 响颈椎的稳定性。目前有数篇文献对神经和肌肉功能 对术后脊柱畸形的影响进行了报道，其观点尚不能统 一。Yao 等对术后出现脊柱畸形和未出现脊柱畸形患 者的神经功能特征进行了比较，结果提示在术后 3 个 月内两者神经功能状态无显著差异，但随着随访时间

的延长，末次随访时存在脊柱畸形患者的神经功能评 分显著低于未出现脊柱畸形患者。因此，该作者提出 髓内肿瘤切除后患者的神经功能状态是影响脊柱畸形 发生的因素之一。另外有研究者认为脊柱畸形的发生 与神经功能障碍无明确相关性。本研究对颈段脊髓髓 内肿瘤患者进行了分析，同样未发现患者神经功能状 态与脊柱畸形发生的相关性;在椎板切除组和椎板复 位组中，均有多数患者存在轻度的神经功能障碍，两 组之间无显著差异，且两组患者术后神经功能未出现 较大变化，两组内患者术后神经功能评分均与术前无 显著差异。因此，在颈脊髓肿瘤患者中，并无证据表 明神经功能与术后颈椎畸形的发生有相关性。其原因 可能与颈部肌群的神经支配方式有关。颈部肌群结构 较为复杂，且并非均由颈神经支配，例如，胸锁乳突 肌和斜方肌是由颅神经支配，且在维持颈部稳定性和 颈椎活动方面起重要作用。单纯的脊神经功能损害并 不影响颅神经的支配功能，因此可以代偿部分颈神经 损伤造成的肌肉力量下降及失衡，降低神经肌肉功能 障碍对颈椎稳定性的影响程度。但切实的证据仍需进 一步深入探究。除神经肌肉因素以外，另一项重要的影响因素 是在显露脊髓内肿瘤过程中切开椎板结构所造成的破 坏。脊柱后方的韧带结构，包括棘间韧带、黄韧带和 关节囊等结构在维持脊柱稳定性方面有重要作用。尤 其在颈椎过屈动作中，后方韧带的张力作用极大地减 少了椎体层面的力量负荷。生物力学分析结果也表 明，棘间韧带可以提供最大的力臂支持，其在屈曲状 态下的力臂长度可达到后纵韧带的 2 倍。对脊柱后柱 结构的破坏，使得生物应力更多集中于椎体水平，增 加了椎体受力强度，进而增加发生脊柱畸形的风险。 对于脊髓髓内肿瘤患者，为彻底显露肿瘤范围，术中 因进行椎板切开而破坏脊柱后 方结构难以避免。在椎板切除 术中，通过切除肿瘤累及节段 内的椎板结构以显露手术术野， 术后并不进行回置，这会对脊 柱结构造成***性破坏，损害 脊柱结构稳定性，增加脊柱畸 形发生风险，但同时也扩大了 椎管范围，使得脊髓组织可以 得到充分减压。椎板复位术则 在整体切开椎板结构并切除肿 瘤后予以复位，重建了脊柱后 柱结构，为椎旁肌肉缝合提供 了止点，亦可降低脑脊液漏及术区积液的发生率，是 一种修复损伤后柱结构的替代方案，在理论上减少了 脊髓髓内肿瘤切除术对脊柱生物力学状态的破坏。在 椎板复位术的实施过程中，应选择钛金属片作为固定 工具。要避免使用缝线固定，因其存在较高的脱位率。 既往关于椎板复位技术与脊柱畸形关系的研究提供了 并不一致的结果。Yeh 等认为椎板复位技术降低了胸 椎水平脊髓髓内肿瘤患者肿瘤切除后脊柱畸形的发生 率。McGirt 等也提出了类似结论，认为椎板复位技 术显著降低了患者因发生进行性脊柱畸形需进一步行 脊柱融合术的概率。有一些学者提出了相反的观点。 Rauzzino 等进行了一项荟萃分析研究，其结果表明 椎板切除术及椎板复位术与脊柱畸形的发生率均无显 著相关性。本研究在排除术前脊柱畸形及辅助放疗的 影响的前提下，探究两种不同手术技术对术后颈椎畸 形的影响;两组病例中，除椎板切除组患者病理类型 中星型细胞类占比稍高之外，患者的基本流行病学特 征无显著差异。星型细胞瘤由于其呈浸润性生长，极 易造成脊髓肿胀，患者可能需要行椎管减压以缓解症 状，因此此类患者选择椎板切除术比例较高。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究为单中 心回顾性研究，样本在普适性方面存在缺陷，结果需 要进一步的大样本多中心调查研究予以支持;其次， 样本数量有限，可能在一定程度上造成结果的偏差; 第三，患者随访时间有限，远期结果仍需更长时间的 随访予以证实。

总之，对于颈椎髓内肿瘤患者，椎板复位技术可 能降低肿瘤切除术后颈椎畸形的发生率。对于存在较 高术后脊柱畸形发生可能性(例如合并严重颈椎退变、 骨质疏松和肌萎缩等)的患者，应优先考虑行椎板复 位术。

参考文献略