癫痫(epilepsy)是一种大脑异常放电所导致 的一系列神经系统症状与体征。癫痫发作具有发作 性、刻板性和重复性。目前全球约有 5000 万癫痫患 者，中国约有 1000 万癫痫患者。约 200-300 万患 者通过药物治疗控制不佳为药物难治性癫痫(drug resistant epilepsy)，需要进行外科干预。 其中，中央区的药物难治性癫痫在外科治疗上 尤为棘手。局灶性中央区药物难治性癫痫为仅累及 中央前后回(rolandic focal epilepsy)或中央前 后沟(immediate perirolandic focal epilepsy) 的药物难治性癫痫。相较于其他部位的外科治疗所 取得的较为满意的治疗效果，文献报道仅 31%-59% 的局灶性中央区药物难治性癫痫患者可得到癫痫治 愈，同时术后伴有***性肢体功能障碍的概率为 20%-63%。因中央区主要功能为控制对侧和肢体运 动及感觉是躯体运动和感觉的中枢，因此手术治疗 导致的不可逆的功能损害是影响外科治疗中央区癫 痫的主要因素。

目前局灶性中央区药物难治性癫痫的治疗仍然 是当今国内外癫痫治疗的难点之一，如何在不损伤 功能的情况下完整地切除或毁损致痫灶以达到终止 癫痫发作的目的是最主要的技术难点。三博脑科医 院癫痫中心对于中央区药物难治性癫痫的诊断和治 疗具有丰富的经验，应用不同诊断及治疗方式取 得了良好的效果，现将一些具有代表性的病例汇 报如下：

病例一、4 岁，女童

一、病史

发作性抽搐 8 月余。8 月余前患者无明显诱因 出现抽搐发作，表现为口角向右侧抽动，伴流涎、 右手握拳、屈曲强直、上肢伸展，意识保留，持续 数秒缓解，未诉发作前预感等不适先兆。就诊外院， 确诊“癫痫”，予口服奥卡西平 75mg bid 治疗后 仍有发作，随后再次加用左乙拉西坦、托吡酯等仍 无缓解，平均天发，最多数十次 / 日。现口服：拉 考沙胺 100mg/ 次 bid、唑尼沙胺 50mg/ 次 bid。

二、无创性检查

(一)脑电图： 间歇期：慢波活动增多，弥漫性;癫痫样放电， 多脑区，左侧前头部为著。发作期：全身不动→双眼右斜视→双侧非对称 性强直(右著)→右侧口角强直→轴性强直→阵挛; EEG：发作型，脑区性，左侧前头部著;

(二)磁共振： T2 FLAIR 序列轴位，中央前回沟底局部皮层 增厚。(图 1) 

(三)PET： 左额下回，中央前回下部代谢减低。(图 2) 

(四)脑磁图： 左侧中央前回下部可见棘波样放电。(图 3) 

三、 有 创 性 检 查： 立 体 定 向 脑 电 图 (SEEG)

SEEG 植入计划【皮层入点 - 靶点】：

J：额下回后部——第 2 岛短回

K：中央前回下部病灶下缘——第 3 岛短回

L：病灶核心畸形沟——MCC

O：额中回后部——Pre-SSMA

P：中央前沟后缘——SSMA

Q：中央后沟——旁中央小叶中部

M：额中回后部病灶前缘——贯穿病灶——贯 穿额岛盖

N：中央沟——贯穿病灶后缘——贯穿顶盖

R：中央后沟——MCC 后上

V：中央后回后下——第 1 岛长回

四、术后监测及功能测试(图 5) 间歇期：癫痫样放电，K2-10，N1-6;J1-3， Q1-2/7-10，O1-3，P4-7，R10-13，L1-3，N12-15 发作期：临床：右侧口周强直→右上肢近端阵 挛→双上肢非对称性强直(右著)→右侧肢体近端 眼睑阵挛;

EEG：发作型，K1-9，N1-5 → J1-3，V1-5 → O1-2， L1-3，Q1-2/7-10 → N12-15，R11-13。

图 5 五、毁损治疗(图 6)

K：2-3/3-4/4-5/5-6/6-7/7-8;

M：3-4/4-5/5-6;

N：1-2/2-3/3-4/4-5/5-6/6-7/7-8 毁损后观察三 个月患者肢体功能无损害，发作减少 70%。

六、手术治疗(图 7)

导航 +N20 电位记录精准定位中央沟、中央前 回以及病灶范围，剪裁式切除病灶。

七、术后情况

(一)术后功能保护及恢复情况

患者术后即刻：查体右上肢近端肌力 II 级，远 端肌力 II 级;下肢肌力 II 级。右侧肢体深浅感觉好。

患者术后第三日：通过给予患者脱水激素等治 疗，查体右上肢近端肌力 IV 级，远端肌力 II 级， 下肢肌力 IV 级。右侧肢体深浅感觉好。

患者术后两周：查体右上肢近端肌力 V 级，远 端肌力 IV 级。右侧肢体深浅感觉好。(图 9) 患者术后三个月：查体右上肢近端肌力 V 级， 远端肌力 V 级精细活动稍差。右侧肢体深浅感觉好。

(二)术后发作情况：

术后患者癫痫发作消失，规律服用抗癫痫药物 拉考沙胺 100mg/ 次 bid、唑尼沙胺 50mg/ 次 bid 治疗。

痫样放电。术后 3 个月复查患者无癫痫发作，脑电未见癫 术后 1 年复查患者无癫痫发作，脑电未见癫痫 样放电。

病例二、15 岁，女性

一、病史

患者 2015 年离家开始学校寄宿生活，2015-12 (患儿 10 岁 3 个月)于学校早读课中出现首次发 作，表现为右食指抽动、麻木，继而 GTCS，伴意 识丧失(具体不详)，持续 1-2 分钟缓解。当地医 院头 CT 未见异常。2016-01 再次出现发作，症状 同前，当地 EEG 未见异常。之后间断出现 2 次发作， 其中一次在火车上。每次发作前均有右食指抽动、 麻木，一般在凌晨发作，有时伴有情绪不畅。2016- 03 就诊于我院，EEG：间歇期：癫痫样放电，脑区 性，左侧额、中央。MRI：左侧海马头略小伴尾部 可疑异常信号。予奥卡西平 300mg bid。2018-05- 04 生气后再次发作，表现为意识清楚，右食指抽动、 麻木后，出现右侧肢体抽搐。几十秒后缓解。2018- 07 门诊复查，EEG 可见癫痫样放电，具体不详， 予奥卡西平加量至 450mg bid。之后一年未发作， 2019-07 门诊复查，EEG 未见癫痫样放电。2019- 11-29 再次出现发作，症状同前，持续几十秒后自 行缓解，奥卡西平加量至 600mg bid。2019-12 再 次发作，症状同前，加用开浦兰 250mg bid。近半 年来，每月发作 2-3 次，总共 4 次大发作，其余为 右侧肢体强直抽搐，每次发作前均有右食指抽动、 麻木，有时跟情绪有关。目前口服奥卡西平 600mg bid、开浦兰 250mg bid。

二、无创性检查

(一)脑电图

间歇期：癫痫样放电，脑区性，左侧额、中央 发作期：临床：右手感觉先兆→右上肢强直→ 右侧面肌强直→右侧偏身强直阵挛→ GTCS。 EEG：发作型，脑区性，左侧中央区著

(二)磁共振：

未见明显异常。(图 10)

(三)PET：

左额中央前回下部代谢减低。(图 11)

脑磁图：

左侧中央前回下部可见棘波样放电。(图 12)

三、有创性检查

覆盖中央区的皮层栅状电极(SDG)(图 13)

四、术后监测及功能测试(图 14)

(一)脑电监测：

右手感觉先兆→右手肌张力障碍→右上肢强直 阵挛→右面抽搐→ GTCS EEG：B：21，22，19，20 → B：28，29， 13，14 → B：5，6 → A：5，6，10，11，12

(二)功能测试(Mapping)：

A 电 极：5-6： 咬 舌 感，9-10： 眩 晕 感，10- 11：头晕，11-12：恶心，12-13：舌头不受控。 B 电极：5-6：未见功能表达，13-14：右上肢无 力，19-20：右手食指抖动，发麻感，20-21：右腕抖动， 高频出现无力，21-22：右腕抖动过电感，高频出现无 力，28-29：语言终止，说不出话感，高频诱发发作。

五、手术治疗(图 15)

给予 B：19，20，21，22;12，13，14;27，28， 29 5W 电凝热灼治疗癫痫样放电波幅明显降低， 放电量减少 50%;而后给予 6W 凝热灼治疗放电量 进一步减少 20%。

六、术后情况

(一)术后功能保护及恢复情况

患者术后即刻：查体右手肌力 V，精细活动好。 右腕关节肌力 V-。右手深浅感觉好，右腕部感觉减 退，深感觉障碍，位置觉及两点辨别觉障碍。 患者术后第三日：查体右手肌力 V-，精细活动 笨拙。右腕关节肌力 V-。右手深浅感觉好，右腕部 感觉减退，深感觉障碍，位置觉及两点辨别觉障碍。 患者术后第 7 日：通过给予患者脱水激素等治 疗，患者右手感觉及运动恢复正常。右腕关节肌力 V-，深感觉障碍。

患者术后三个月：患者右手感觉及运动恢复正 常。右腕关节肌力 V，深感觉正常。

(二)术后发作情况

术后***周内：每日均有出现数次局限于右手 指麻木感伴抖动感的发作，发作仅仅局限于右手指， 不累及上肢，持续十余秒缓解，发作期间意识清楚。 术后一周至一个月患者发作为数日一次的上述 发作。

术后 3 个月复查患者无癫痫发作，脑电未见癫 痫样放电。

术后 1 年复查患者无癫痫发作，脑电未见癫痫 样放电。

病例三、16 岁，男性

一、病史

发作性抽搐 10 年余 10 年前患者无明显诱因出 现抽搐发作，有头部过电感的先兆，双眼视物模糊， 不能言语，意识尚保留，继而双侧上肢强直抖动， 平均数秒 - 十几秒等，最长时间 30 秒，平均 3 天发作一次，随后就诊当地医院，诊断癫痫，先后口服 OXC、VPA 抗癫痫治疗，患者情绪激动或者低落时 易发作。现患者仍有抽搐发作，平均 1-2 次 / 日， 发作形式同前。目前口服 OXC600 mg bid、VPA 缓释片 500mg bid。

二、无创性检查

(一)脑电图：

脑区性，右额中央。间歇期：慢波活动增多，双额;癫痫样放电， 发作期：1. 临床：头部先兆→左侧颈肌强直 + 左上肢近端强直→左侧口角强直→复杂运动。 EEG：发作型，脑区性，右侧旁中线著。

(二)磁共振：

T2 FLAIR 序列轴位，中央前回沟底局部皮层 增厚。(图 17)

 (三)PET：

右额下回，中央前回下部代谢减低。(图 18)

(四)脑磁图：

左侧中央前回下部可见棘波样放电。(图 19)

三、有创性检查：立体定向脑电图(SEEG)

SEEG植入计划[皮层入点-靶点]：(图20)

五、毁损治疗(图22)

毁损：L'1-2/2-3/3-4/4-5;P'1-2/2-3/3-4;M'1-2/2-3/3-4/4-5/8-9/9-10/10-11/11-12;N'：1-2/2-3/3-4/4-5/5-6/6-7/10-11/11-12。

H'：额下沟——ACC后部

I'：额中回——pre-SSMA

J'：额下回——第1岛短回

K'：中央沟下部——第1岛长上部

L'：额下沟与中央前沟交界病灶——MCC

O'：中央沟下部——MCC

P'：中央前沟病灶上部——SSMA

M'：额中回——病灶前缘——第3岛短回、第1岛长回

N'：中央前回前缘——病灶后缘——第3岛短回、第1岛长回

R'：中央前回——旁中央小叶

四、术后监测及功能测试(图21)

间歇期：癫痫样放电，L'2-5，P'1-4，M'1-3/6-9，N'1-4，J'1-3，K'3-5，I'1-3发作期：临床：左侧上肢强直阵挛→左侧偏转→GTCS;EEG：发作型，L'1-5，P'1-2，M'1-5/8-11，N'1-7/10-12，J'1-3，K'3-5，I'1-3。

六、术后情况

术后功能保护及恢复情况

患者术后即刻：查体左手肌力III+，精细活动差。左上肢肌力IV。左手深浅感觉好。左下肢肌力正常。患者术后第三日：查体左手肌力V-，精细活动笨拙。左上肢肌力V。左手深浅感觉好。左下肢肌力正常。患者术后第七日：通过给予患者脱水激素等治疗，患者左手及左上肢感觉及运动恢复正常。左下肢肌力正常。

患者术后三个月：患者右手感觉及运动恢复正常，精细活动好。左侧肢体肌力V，深浅感觉正常。(图23)

总结及讨论

(一)中央区癫痫的治疗选择

一直以来，局灶性中央区药物难治性癫痫的治 疗是国内外癫痫治疗的难点之一。手术切除常常是 治疗局灶性药物难治性癫痫的最佳选择，但是对于 功能区尤其是中央区的局灶性难治性癫痫的患者， 其***较低，究其原因在于病灶切除不彻底，或 病灶与功能区重叠而无法切除，或病灶与功能区的 关系无法确定而不敢切除。随着近年来影响融合技 术和立体定向技术的进步，致痫灶位置的确定越来 越准确，脑组织功能定位越来越精细。手术治疗效 果逐步提升，术后神经功能损害逐渐降低。随着热 凝毁损，激光毁损等技术的进步，微创外科治疗局 灶性中央区药物难治性癫痫正不断得以推广和应用。

(二)立体定向颅内电极与硬膜下栅状电极的 选择

本文应用了两种不同的有创检查监测手段进行 致痫灶定位和脑组织功能测定。

立体定向颅内电极(SEEG)其优点

1. 对于深部皮层的致痫灶 SEEG 有独特的优势 尤其是海马、杏仁核，岛叶，扣带回等位置脑组织 深部的皮层，其即可监测脑深部皮层放电情况又可 同时兼顾大脑表面皮层放电情况。

2.SEEG 具有更好的适应性，感染及出血等并 发症的发生比率更低，手术创伤更小，术后患者恢 复较快。

3.SEEG 为三维立体定位致痫灶，其定位更为 精准，手术治疗效果更佳，可以获得更高的无发作率。

皮层下栅状电极(SDG)其优点

1. 覆盖脑表面皮层面积更为广泛，对于功能区 尤其是中央区完善而***的测定功能有一定优势。 2.SDG 更适合用于致痫灶位于大脑半球皮层表 面的致痫灶。

3.SDG 为开颅直视下进行电极铺设，可以作为 因血管条件复杂而 SEEG 植入困难的补充选择。

(三)治疗方式的选择：热凝毁损与手术切除 与电凝热灼

手术切除常常是治疗局灶性药物难治性癫痫的 最佳选择，既往文献中报道的该类癫痫的 Engel Ⅰ 级率在 31%~80% 之间，肢体功能障碍的概率为 20%-63%。开颅手术切除可以充分去除致痫灶获得 较为满意的癫痫控制效果，但是也存在一些局限。 开颅手术损伤较大，手术并发症出现率较高 13.4%- 45.1%。立体定向热凝毁损技术是通过立体定向电 极***破坏脑深部致痫组织以达到控制癫痫的目的， 其优势是痛苦少，创伤小，并发症轻微;缺点是有 效率低，复发率高。目前应用影像融合等三维成像 技术可以做到适形毁损的效果，以提高疗效。如果 立体定向热凝毁损效果不佳可进一步性开颅致痫灶 切除或致痫灶电凝热灼治疗。电凝热灼技术是栾国 明教授从上世纪 90 年代开始研究功能区癫痫患者的 治疗过程中发现并首先应用于临床的。电凝热灼技 术通过损伤皮层血管，减少皮层血供，损伤致痫灶 及周边区域内的表层神经元以达到控制癫痫的目的。 相较于开颅致痫灶切除，电凝热灼技术的并发症发 生率较低，尤其是致痫灶与功能区完全重合的患者， 电凝热灼技术是一种有效的补充。