自1969年YASARGIL成功实施第1例颅内外直接搭桥术(颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术)及1976年报道第1例颅内外后循环搭桥术(枕动脉-小脑后下动脉搭桥术)以来，脑血管搭桥方法和技术广泛开展，这标志着显微神经外科技术的兴起。然而，经历近20年的经验总结，1985年，颅内外搭桥研究组经国际随机对照研究报告，颅内外搭桥病人没有降低缺血性卒中风险率，遭遇脑血管搭桥应用锐减的第一次跌宕。上世纪末期，一些学者认为：用颞浅动脉与颅内血管搭桥不能满足脑缺血需要的原因是供体血管管径细小，血流量低，长期开通率不高;故开始利用大隐静脉或桡动脉脉移植，经颈外动脉与颅内血管高流量(>50ml/min)搭桥，主要用于治疗无法直接夹闭的颅内巨大动脉瘤及侵袭颈内动脉颅底肿瘤的替代颈内动脉搭桥。而颞浅动脉与大脑中动脉皮层支搭桥治疗烟雾病，病人出血率下降60%，年出血率由6%~7%下降到1.1%~2%。缺血性脑烟雾病的血管搭桥治疗也有类似效果，从年缺血卒中发病率5.5%~24.4%下降到1.5%，脑血管搭桥的应用再次宕起。然而，2011年，POWERS等报道颈内动脉及其主干阻塞性缺血卒中病人，颞浅动脉-大脑中动脉搭桥与内科治疗多中心对比研究(COSS)，观察手术治疗组围手术期30d的病死率和随访2年期的卒中发病率;脑血液动力学比较结果显示：采用颞浅动脉-大脑中动脉搭桥后缺血区卒中发生率21%，而药物治疗组卒中率为22.7%，两组没有统计学差异。

随着血管内支架和取血栓技术在血管内治疗缺血性卒中的应用，血流导向装置和支架技术在颅内巨大、夹层、蛇形等复杂动脉瘤中的开展，为脑血管病治疗提供新方法。而脑血管搭桥技术面临手术耗时长、吻合技术训练和经验积累周期长、颅内解剖结构复杂，又需要足够的临床病例经验积累和技术能力实践，约束了脑血管搭桥技术的开展。

促使医生去从事病人接受治疗性较好、技术培训时间短、能快速应用临床实际、易展现医生治疗能力和效果的血管内治疗技术。同时，神经影像技术、脑血液动力学、外科技术的发展，手术范围细化，脑血管搭桥技术的团队化，病人对脑血管搭桥手术的选择接受性不高等原因，使专注脑血管搭桥技术医生减少，临床病例报告减少，出现二次跌宕。然而，脑血管搭桥技术仍是治疗一些颅内病变不可替代的技术方法，如巨大和巨肠型动脉瘤、动脉硬化及肌原性颅内血管病、包绕或侵袭颅底大血管的肿瘤等。随着脑血管搭桥技术的进步，如多支血管吻合、脑保护及血流保持、颅内外搭桥技术的进步，脑血管搭桥技术仍是神经外治疗颅内病变的重要技术，值得医生关注。颌内动脉搭桥具有移植血管短、高血流量、高开通率、无需颅外二次切口创伤的优点，被认为是替代脑血管搭桥的“新经典”(newworkhorse)和“第一选择”(firstchoice)。本研究团队有近130例的颌内动脉搭桥治疗的经验报告，对血管内治疗或手术夹闭难以治疗的动脉瘤，脑血管搭桥治疗是有效的考虑和选择。

1.增大血流性脑血管搭桥

1.1 脑烟雾病

脑烟雾病的病因仍不清楚，脑血管搭桥技术是其最有效的治疗方法。为加强直接和间接搭桥的效果，用认知量表、MRI多模式评价搭桥手术后脑结构、功能及认知的变化。术前用MRI评价皮质区与脑室周围的血管吻合可判断术后脑出血的危险性，如脉络膜前、后动脉与白质下髓动脉吻合搭桥术后出血的危险因素。用术前CT扫描和MRI脑灌注影像，建立脑血液动力学计算机模型，判断搭桥术后脑血流量和移植血管开通状态。也有诸多针对烟雾病不同阶段和分型，提出不同的搭桥方式，如双支血管搭桥可能适应于多皮质区域病，双支血管搭桥不能代替高流量血管搭桥的血流量。插入枕动脉移植，可避免过度牵拉颞浅动脉的额支或脑局部接受血管。颞浅动脉-大脑中动脉的侧-侧吻合既可有颞浅动脉搭桥的效果，又不干扰颞浅动脉远端吻合皮质区域的血运。双吻合搭桥是用同一供体血管一处皮质的血管做端-端吻合，另一处区域皮质分支做侧-侧吻合，解除皮质不同区域缺血。本研究团队采用颞浅动脉-大脑中动脉M2或M3近端行端-侧吻合，较近端的大脑中动脉、近端动脉会有较大区域脑组织血流分布，而皮质动脉支多是侧支循环吻合开放部位，血流分布小、血管内压高，搭桥改善脑供血有限。

烟雾病脑血管搭桥治疗可分为有症状和无症状治疗不同的手术指征。对有症状病人，儿童多见出血，成人多见缺血，目前认为出血和缺血症状均是脑血管搭桥治疗适应证。无症状性病人年卒中发病率为3%，尚无报道脑血管搭桥可预防无症状病人发生卒中。对脑血液动力学储备不足的无症状病人行脑血管搭桥治疗，这种预防性脑血管搭桥的利弊，缺乏多中心循证观察。

1.2 动脉硬化性脑血管病脑

动脉硬化引起的大脑中动脉或颈内动脉狭窄或闭塞，经内科治疗后，病人脑缺血率、出血率和血管意外病死率分别是16%、1%和4.5%;经外科治疗后，脑缺血率、出血率和血管意外病死率分别是8%、0.6%、1.9%，脑血管搭桥治疗可作为合理选择。脑血管搭桥治疗效果受质疑点是由于行脑血管搭桥治疗的多数病人选自内科病情进展者，内科治疗病例血管不良事件发生率已排除多数症状进展病人，而一些血管内支架和脑血管搭桥后病人获得一定脑血流改善，发生暂短性脑缺血性发作或缺血卒中被纳入内科治疗组统计。

另外，脑血管搭桥治疗病人动脉狭窄和闭塞效果也有程度差别，需要分类血管狭窄和阻塞程度与部位，选择适合的脑血管搭桥治疗指征。对动脉硬化性狭窄内科治疗无效、症状反复进展，需要合理选择脑血管搭桥治疗。影响脑血管搭桥治疗效果的主要问题是搭桥后重建血流不能进入缺血的脑内血管床，甚至逆流到搭桥血管内，血流瘀滞搭桥部位，没有获得有效分布。也有狭窄部位血管血流减少，以致血管阻塞及缺血脑组织区域去血管化。

对颈内动脉堵塞临床试验(COSS)主要质疑是病例数不足，难以成为说服力证据。血管搭桥治疗的依据是改善脑组织血流储备作用，而内科治疗无法改善有症状性血管阻塞及脑血流量储备损害。但在急性高危病人中，脑血管搭桥治疗仍有高危卒中发生率。脑血管搭桥治疗围手术期的血管意外事件发生率是8.6%，永久性神经功能缺失为2.9%。一项112例动脉硬化阻塞性脑缺血报告，脑血管搭桥治疗后新卒中事件、新神经功能缺失或恶化全部发生率为9%。急性血管阻塞后血管内取栓，会出现再次阻塞，这是血管内治疗难题，慢性闭塞是血管内成形术或支架治疗禁忌证。脑血管搭桥指征有症状性血管阻塞及脑血流量储备损害。

为改善脑血液动力学、防止脑卒中复发，脑血管搭桥多选择大脑中动脉M1段和颈内动脉狭窄或闭塞病人，个体化治疗包括临床症状、阻塞部位、侧支循环、搭桥受体血管部位。针对颞浅动脉搭桥血流量低的不足，本研究团队用颌内动脉-大脑中动脉搭桥能得到较广泛的缺血区域分布，认为是有效的治疗方法。CT灌注可在脑血管搭桥手术前评价脑血液动力学变化，但不能做精确定量分析，MRI灌注可提供量化分析，可根据脑血管活动基准，提供无创性脑功能和脑氧合测定。

2.替代血流性脑血管搭桥

颈内动脉-动脉颈内动脉、颈外动脉-颈内动脉、插入性搭桥在治疗单纯夹闭或血管内治疗困难的动脉瘤中起重要作用。有文献报道复杂动脉瘤治疗仍十分困难，围手术期卒中发生率14%，全部手术合并症率是50%，为此，需要培养更多技术精湛的脑血管搭桥团队，以提高术后较高良好率，可接受的并发症和病死率，这是脑血管搭桥治疗面临的问题。后循环动脉瘤的血管搭桥方法有多种形式：椎动脉、小脑后下动脉、枕动脉到小脑前下动脉的搭桥不尽相同，也有颈外动脉与后循环搭桥，但技术难度大、手术效果差。原位搭桥术(insitubypass)：是指在供血动脉与接受动脉相互接近的情况下，实行血管间侧-侧吻合，重建接受血管血流的术式。

常见的有：①双侧大脑前动脉的A3段与A4段侧-侧吻合。②大脑中动脉分支M2与M3段侧-侧吻合。③大脑后动脉的P2段、P3段与小脑上动脉的侧-侧吻合。通过小脑延髓池并在小脑扁桃体下方延髓后方相遇的双侧小脑后下动脉，即延髓扁桃体段可做侧-侧吻合。

血管再植术(reimplantation)：夹闭大脑中动脉、大脑前动脉、小脑后下动脉动脉瘤时，需要保护重要血管分支，将其重新移植到相邻的血管主干上，避免其发生缺血的方法。血管再吻合术(reanastomosis)：适合位于脑血管主干，如小脑后下动脉和大脑中动脉的小型或中型梭形动脉瘤，将其切除后再吻合两血管断端。对较大动脉瘤，在没有重要穿支动脉时，也可采用移植血管吻合于近端供血动脉与远端接受动脉之间的插入性移植(interposotiongraft)。原位搭桥术和血管再植术也称作“三代血管搭桥术”，血管再吻合术为“四代血管搭桥术”。这些颅内间血管搭桥术中，要仔细考虑血流量匹配和动脉瘤位置，供体血管直径要满足脑局部的血流量;要达到适合的脑局部区域血流量，术前、术中应用血管影像和血流测量技术充分评估;手术前要充分设计脑内相关血管，利用脑组织结构池、裂等间隙良好地显露，并获得术中搭桥操作的可行性。

一般来说，当颈内动脉的血流量为200ml/min，大脑中动脉近段50~75ml/min，远端为20ml/min，大脑前动脉为40ml/min，大脑后动脉为28~33ml/min，小脑后下动脉为13ml/min，小脑上动脉为10ml/min;供体血管颞浅动脉远端为10~40ml/min，颞浅动脉近段为40~100ml/min，颌内动脉为81ml/min。桡动脉移植可提供100ml/min血流量，大隐静脉移植可提供150ml/min血流量。脑血流量可以用术前量化MRI(4D血流)及术中截断血流实际测量(cutflowindex)确定供体血管和插入移植血管的血流量，保证接受血管区域的血流量。

近来，血管内治疗复杂动脉瘤的报告较多，但这些报告有关巨大、夹层、蛇形、巨肠型动脉瘤治疗的病例数、良好率、病死率、随访结果等评价指标与外科治疗的结果仍无可比性。随着血管内治疗病例报告的增多，会误解脑血管搭桥技术治疗复杂动脉瘤和其他血管病的应用减少。然而，这种治疗方式转变提示脑血管搭桥技术更为重要，经过血管内治疗选择后的病例比以往复杂、治疗难度增加。需要搭桥医生有更娴熟的脑血管搭桥技术，处理难治性病变的经验和能力，这是神经外科技术极致的展现。同时，部分病人选择血管内治疗后，也需要脑血管搭桥解决术后问题，如栓塞后复发、无效治疗、再出血等，这些问题更要通过开放的脑血管搭桥治疗解决。神经外科学技术发展最大限度地取决于医生的手、脑和智慧来治疗复杂性和难治性颅脑病变，而不是几件新型设备应用。

神经外科精髓不可缺少完美的脑血管搭桥技术。对一些手术复杂和挑战性病例，用精心设计的脑血管搭桥技术，如“三代”或“四代”脑血管搭桥方式，使一个病例或一组病例均可展现医生睿智和技术的娴熟。脑血管搭桥技术可称为显微神经外科基石上的明珠，其用经典的血管缝合方式，展示医生对病人脑血管重建，如同脑血管病恢复蓝图的再现，精艺实施。血管搭桥技术把现代血管治疗技术和方法难以解决的颅内病变，经血管搭桥医生用直接、有效、个体化方法治疗。因此，需要更多的脑血管外科医生做技术培训，尤其是年轻医生培训，担当新一代脑血管搭桥医生的职责。本文发表在[J].中国微侵袭神经外科杂志，2021,26(9):403-407