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一例脑干海绵状血管瘤的手术陷阱
2023-01-17 11:51 作者:三博脑科医院
一例中年男性患者，因为视物模糊、左侧眼睑 下垂，头晕及左耳鸣前来就诊，经术前检查诊断为 脑干多发海绵状血管瘤，一个在右侧脑桥前方，另一个在脑桥背侧中线位置。术前，我们考虑难以一 次同时解决 2 处病变，故先处理脑桥背侧的较大的 一个病灶。患者的磁共振如图：
图 5 示意图，显示膜帆入路。a，显露小脑半球、 小脑蚓部及小脑扁桃体。b，重点显露黑色圆圈内的 小脑后下动脉、脉络膜及下髓帆。c，切开脉络膜与 下髓帆，显露第四脑室底，可见髓纹（脑桥与延髓的 分界线）。摘自《Surgery of the brainstem》第 133 页。
此时，术野可以清晰看到髓纹，数条白色的横 纹在病灶残腔上方走行，但是髓纹再向上就受到小 脑蚓部遮挡看不到了。我感觉这个病灶的位置有点 异常，术前 MR 矢状位明明白白的显示病灶位于脑 桥，而非延髓。为什么刚刚切除的病灶是在髓纹下 方的延髓背侧？但是病灶的确也是外生型的，体积 感觉似乎比磁共振上小了一点，但是也差不太多。 是否还有必要探查更靠上方的脑桥？此时我感觉牵 拉小脑扁桃体及蚓部已经有一定力度了，如果再向 上牵拉可能对脑组织造成一定程度的损伤。牵还是 不牵？ 患者开一次刀是很大的事，不要给患者和自己 留下遗憾。在进一步松解了扁桃体蚓部裂和扁桃体 延髓裂后（参考图 7 的黄线和绿线），小脑扁桃体 和小脑蚓部获得了继续向上牵拉了 5mm 的空间。 此时可以看到髓纹上方大约 7-8mm 的样子。在中 线左侧，可以见到脑桥背刺向外膨隆，吸除一薄层 皮质后，里面可见暗黑色血肿，以及外周的黄褐色 絮状物沉积。这个病灶的直径约 8mm，完全符合 术前磁共振上看到的病灶（视频审核不通过，比较遗憾）。切除之后，探查周围未见其他病灶。此时 心里松了一口气。 患者术后恢复很快，没有新出现的神经功能障 碍。患者大约术后 1 周出院。从这个病例来讲，最 需要注意的点就是在切除了第一个病灶之后，需要 根据术前 MR 定位进行判断，确认其是否为目标病 灶；进而对脑桥背侧，即髓纹上方进行探查。如果 将其认为就是目标病灶，而不进行相应的探查，则 很可能造成对目标病灶的遗漏。 最后，让我们看看在 SWI（磁敏感成像）序列 上第一个病灶的位置，以及其他微小病灶究竟有多 少（无需处理，随诊即可，过度处理可能造成额外 损伤）。
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