目  的

探讨采用经岩骨入路切除颈静脉孔区肿瘤的临 床效果。

方  法

回顾性分析 2015 年 10 月至 2020 年 5 月首都 医科大学三博脑科医院神经外科采用经岩骨入路手 术治疗 36 例颈静脉孔区颅内外沟通性肿瘤患者的临 床资料。包括神经鞘瘤 12 例，颈静脉球瘤 7 例，脑 膜瘤 6 例，软骨肉瘤 4 例，血管周细胞瘤 2 例，转 移癌 2 例，透明细胞癌 1 例，海绵状血管畸形 1 例， 鳞癌 1 例。颈静脉球瘤为 C 级和 D 级(Fisch 颈静 脉球瘤分级)，神经鞘瘤为 B 型或 D 型(Kaye-Pellet 分型);肿瘤的生长方式：局限于颅内 - 岩骨 2 例， 岩骨内 8 例，岩骨 - 颈部 12 例，颅内 - 岩骨 - 颈部 14例。手术入路包括 Fisch颞下窝 A型入路(12例)、 经岩枕入路(8 例)和迷路下经乳突入路(16 例)。

结  果

36例患者中，肿瘤全切除 14例，近全切除 18例， 大部切除 4 例。术后出现脑脊液鼻漏 2 例，经手术 修补后均好转;出现脑脊液耳漏 1 例，经保守治疗 后好转。术后出现脑梗死 1 例，出院前恢复。切口 皮下积液 1 例，切口感染 1 例，经对症治疗后均缓解。 36 例患者的中位随访时间为 24 个月(8-62 个月)， 共 29 例(80.6%)患者术后脑神经功能改善(9 例) 或无变化(20 例);症状加重 7 例，其中面瘫加重 3 例，后组脑神经麻痹加重 4 例;术后新发面瘫 1 例，颈静脉球瘤复发 1 例。

结  论

经岩骨入路切除颈静脉孔区肿瘤具有对侵犯岩 骨及颈部肿瘤显露充分，肿瘤全切除及近全切除率相对较高，而且术后并发症较少。 颈静脉孔区肿瘤位置深在，此区域神经血管密 集，肿瘤通常累及颅内、岩骨和颈部，是神经外科 手术的难点，神经外科切除此区域肿瘤常用的手术 入路为经枕下乙状窦后入路和经远外侧入路。以上 手术入路的优点是利于切除颅内部分肿瘤，缺点是 对岩骨和颈部的显露较差，对于颈静脉孔区沟通性 肿瘤全切除困难。经岩骨入路是耳科常用切除颈静 脉孔区肿瘤的手术入路，包括 Fisch 颞下窝入路、 经岩枕入路和迷路下经乳突入路等。经岩骨入路的 优点是对岩骨和颈部肿瘤的显露较充分，神经血 也易于显露和保护。首都医科大学三博脑科医院神 经外科于 2015 年 10 月至 2020 年 5 月采用经岩骨 入路手术治疗 36 例颈静脉孔区肿瘤，取得了较好的 临床效果，现报道如下。

资料与方法

01  临床资料

36 例 患 者 中， 男 15 例， 女 21 例; 年 龄 为 (46.0±16.7)岁(15 ～ 68 岁)。其中原发肿瘤 23 例， 复发肿瘤 13 例;神经鞘瘤 12 例，颈静脉球瘤 7 例， 脑膜瘤 6 例，软骨肉瘤 4 例，血管周细胞瘤 2 例， 转移癌 2 例，透明细胞癌 1 例，海绵状血管畸形 1 例， 鳞癌 1 例。颈静脉球瘤为 C 级和 D 级(Fisch 分级)， 神经鞘瘤为 B 型或 D 型(Kaye-Pellet 分型)。肿 瘤生长方式：局限于颅内 - 岩骨 2 例，岩骨内 8 例， 岩骨 - 颈部 12 例，颅内 - 岩骨 - 颈部 14 例。症状和 体征：面瘫 17 例，声音嘶哑 14 例，头颈部疼痛 13 例， 听力下降 13 例，呛咳 8 例，耳鸣 5 例，吞咽困难 5 例，舌肌萎缩 3 例，行走不稳 2 例，面肌痉挛 2 例， 颈部不适 1 例，耸肩无 1 例，复视 1 例。

02  手术方法(图 1 ～ 4)

36 例患者均行手术治疗，颈静脉球瘤患者术 前常规进行血管造影及肿瘤栓塞术。手术入路包括 Fisch 颞下窝 A 型手术入路(12 例)、经岩枕入路(8 例)和迷路下经乳突入路(16 例)。

(1)Fisch 颞下窝 A 型手术入路的适应证及 技术要点：适用于 Fisch 分级 C 级和 D 级的颈静脉 孔球瘤;向岩尖、中耳方向生长的神经鞘瘤;脑膜 瘤且肿瘤主要位于硬脑膜外生长，听力下降者。患 者取平卧位，头部转向手术对侧，于耳后及颈部做 弧形切口，分离皮瓣后在外耳道软骨和骨结合部切 断外耳道皮肤，然后封闭外耳道，切开颈部及乳突 肌瓣并分离，行扩大开放式乳突切除术，显露中、 后窝底硬脑膜、乙状窦等结构，岩骨内面神经向前 移位。切除肿瘤后封闭咽鼓管鼓室部，术区填塞自 体腹部脂肪后缝合皮肤(图 1，4A)。

(2)经岩枕入路的适应证及技术要点：适用于 硬膜下生长较多的神经鞘瘤或脑膜瘤等，患者术前 存在有效听力。患者取侧卧位，于耳后及颈部做弧 形切口，行颈部及乳突肌瓣切开并分离，铣刀铣下 枕部骨瓣，行扩大开放式乳突切除术，显露中、后 颅窝底硬脑膜、乙状窦等结构，垂直段面神经轮廓化 或磨出一个面神经骨桥，剪开后颅窝硬膜，骑跨或经 乙状窦切除肿瘤，即利用硬膜下和硬膜外两个间隙切 除肿瘤，切除肿瘤后，骨瓣复位，封闭鼓室窦入口， 术区填塞自体腹部脂肪后缝合皮肤(图 2，4B)。

(3)迷路下经乳突入路的适应证及技术要点： 适用于肿瘤局限于颈静脉孔区及颈部以及硬膜外生 长的肿瘤，患者术前存在有效听力。患者取平卧位， 于耳后及颈部做弧形切口，颈部及乳突肌瓣切开并 分离，行扩大开放式乳突切除术，显露中、后颅窝 底硬脑膜、乙状窦等结构，垂直段面神经轮廓化， 经乙状窦前方切除肿瘤，封闭鼓室窦入口，术区填 塞自体腹部脂肪后缝合皮肤(图 3，4C)。

03 术后评估及随访方法

术后对所有患者采取电话或门诊及影像学随 访。术后当日复查头颅 CT 和术后 2 周内复查头颅 MRI，并依据头颅 MRI 评估肿瘤的切除程度：影像 学无肿瘤残留为全切除，肿瘤切除程度> 90% 为近 全切除，50% ～ 90% 为大部切除，< 50% 为部分 切除。定期行临床及影像学随访，随访内容主要包 括临床症状有无改善、肿瘤有无进展和患者的生存 情况等。

结 果

01 手术结果及术后并发症

36 例患者中，肿瘤全切除 14 例，包括神经鞘 瘤 8 例、软骨肉瘤 2 例;近全切除 18 例，包括颈静 脉球瘤 7 例、神经鞘瘤 4 例、脑膜瘤 3 例;大部切 除 4 例。全切除的病例主要为神经鞘瘤，近全切除 的病例主要为复发颈静脉球瘤或脑膜瘤。2 例出现 脑脊液鼻漏，经手术修补后均好转;1 例出现脑脊 液耳漏，经保守治疗后好转。1 例脑梗死的患者由 于术中干扰颈内动脉，导致血栓脱落，引起小面积脑梗死，患者出院前恢复。切口皮下积液 1 例，切 口感染 1 例。

02  随访结果

36 例患者的中位随访时间为 24 个月(8—62 个月)。共 29 例(80.6%)患者术后脑神经功能改 善(9 例)或无变化(20 例);加重 7 例，其中面 瘫加重 3 例，后组脑神经麻痹加重 4 例;术后新发 面瘫 1 例，颈静脉球瘤复发 1 例。

讨 论

神经外科切除颈静脉孔区肿瘤常用的手术入路 是经乙状窦后入路、经远外侧及其扩展入路，这两 种入路为枕部开颅，本组病例的手术入路主要是经 岩骨(颞骨岩部)入路。

01 Fisch 颞下窝入路

是 Fisch 教授于 1978 年首次报道应用于颈静 脉球瘤的手术入路，Fisch 颞下窝入路的优点是能 很好地显露颈部、颈静脉孔、中耳及岩尖等处肿瘤， 对于侵犯中耳的肿瘤尤其是切除颈静脉球瘤具有明显的优势;其缺点是操作相对复杂、易破坏听力、 面神经移位后会出现面神经功能损伤，所以要严格 掌握该入路的手术适应证，尤其是对于神经鞘瘤， 应尽量选择其他损伤较小的入路。本组 12 例采用 Fisch 颞下窝入路的患者中，只有 2 例复发神经鞘 瘤应用了此入路，其中 1 例神经鞘瘤复发后肿瘤整 体位于岩骨内，且侵犯中耳，其前 3 次乙状窦后入 路手术均部分切除肿瘤，所以选择 Fisch 颞下窝入 路，手术达到近全切除肿瘤。

02 经岩枕入路

1991 首先由 Mann 提出，1995 年由 Mazzoni 和 Sanna 进行了改良，主要用于切除颈静脉孔沟通 的肿瘤，尤其是肿瘤侵入颅内较多的情况下。经岩 枕入路是联合乙状窦后和迷路下经乳突这两个间隙， 该入路能直接显露颈静脉孔、小脑脑桥角区和上颈 部，保留中耳和内耳，面神经无需移位，其在切除 与颅内沟通的颈静脉孔区肿瘤中应用较为广泛。该 入路的优点是可以保护面听神经功能，尤其适用于 神经鞘瘤，因为神经鞘瘤血供不丰富，可以分块切除。

03 迷路下经乳突入路

是将迷路下方的乳突气房予以磨除来显露颈静 脉孔区肿瘤的一种入路，所有的颈静脉孔入路均为迷 路下入路，Fisch 入路及岩枕入路各有其特殊之处， 除两个入路之外的经迷路下方的入路均可归为迷路下 经乳突入路。如果肿瘤侵犯颈部，上述 3 种入路的切 口可适当向颈部延伸。目前，神经外科也应用经岩骨 入路切除颈静脉孔肿瘤，虽然在命名上可能有些差异， 但是基本上可以归为这 3 种经岩骨入路之内。比如经 迷路下 - 颈静脉突入路(transjugular process)、 颈静脉孔入路可归为迷路下经乳突入路，迷路下联合 乙状窦后入路(suboccipital infralabyrinthine) 实际是岩枕入路。虽然命名很多，简而言之，颈静脉 孔区手术入路根据是否磨除岩骨可分为两大类：一类 是不经岩骨的入路：包括枕下乙状窦后入路和远外侧 入路及其扩展入路;一类是经岩骨入路，即本文提到 的 3 种入路。

关于脑神经的保护，一是面神经的保护，经 岩骨入路通常要考虑岩骨内面神经的处理，面神经 有 4 种处理方法，面神经无需移位、面神经骨桥、 面神经部分向前移位和面神经完全向前移位。其中 迷路下经乳突入路和岩枕入路不需要面神经移位， 所以，面神经岩骨段损伤的概率很小，Cokkeser 等报道面神经未移位的颈静脉孔肿瘤手术后面神经 功能有 92.3% 达到Ⅰ级。而 Fisch 颞下窝入路需 将面神经向前方部分移位或完全移位，面神经在向 前方移位时机械损伤及供血血管的损伤，可能导致 面神经功能损伤，一组面神经移位的文献复习显 示，术后随访面神经移位后面神经功能到达Ⅰ级为 15.6% ～ 69%。面神经向前移位能更好地显露其深 方的颈静脉孔区和前方的岩骨段颈内动脉。对于一 些神经鞘瘤和体积较小的颈静脉球瘤可以选择无需 移位面神经的入路;而对于体积较大且血供丰富的 颈静脉球瘤和脑膜瘤，尤其是肿瘤已经包裹岩骨段 颈内动脉，还是要选择需要移位面神经的入路。颈 静脉孔肿瘤主要影响后组脑神经，手术难免会加重 后组脑神经的损伤，采用乙状窦后入路时颈静脉孔 及颈部的肿瘤主要是靠刮圏将其刮除，虽然辅助神 经内镜可以弥补一部分显微镜下的术野盲区，但是 孔内及颈部的后组脑神经难以观察，很容易损伤; 而经岩骨入路能将与肿瘤关系密切的后组脑神经予 以显露，相对能最大程度的予以保护。此外，对于 复发的颈静脉孔区肿瘤术后反应较轻，因为前次手 术后组脑神经已经损伤，对侧后组脑神经功能已经 代偿。经岩骨入路的优点就是显露充分，尤其是对 岩骨内及颈部的显露优于乙状窦后入路和远外侧入 路，一组以远外侧入路为主切除颈静脉孔神经鞘瘤 的手术中，肿瘤全切率为 80%，除了与重要结构粘 连紧密无法全切除的因素外，其肿瘤残留主要在颈 静脉孔骨质内，考虑还是与显露困难有一定关系。 而另一组 23 例经岩骨入路切除颈静脉孔鞘瘤中，其 中 2 例术前就是计划分两期手术，其余 21 例肿瘤均 1 期全切除，全切率为 91.3%。

总之，经岩骨入路切除颈静脉孔内外沟通肿瘤 具有对侵犯岩骨及颈部肿瘤显露充分的优势，肿瘤 全切及近全切除率相对较高，而且术后并发症较少。 本文刊登在《中华神经外科杂志》2021 年第 11 期，参考文献略。