四、进入脑底中央空间的手术入路 及选取原则

脑底中央空间深藏于大脑底部之中心区，其与周 边区域之勾连关系复杂，多涉致命结构，尤以脑底前 中央空间为最。由于与脑底周边之联络通路既狭且长， 加之进出“隘口”又有神经血管遮蔽，故使手术在利 用自然裂隙到达并显露时，会产生颇多的困难。“隘 口”者，实可视其为脑底中央空间与脑底周边间隙之 界限。以脑底前中央空间为例，其“隘口”从中线向 两侧大致计由双侧 A2、前交通动脉、视交叉、视神经、 视束、A1、颈内动脉、后交通动脉和动眼神经等诸 多重要结构。那么，如何解析各个通过自然的前纵裂、 额底及侧裂裂隙，越过这些被掩盖的“隘口”以抵达 脑底前中央空间的手术通道，并比较这些手术入路所 具有的优势以确定遴选原则，是此节讨论的重点。同 时，也包括进入脑底后中央空间的手术入路。针对同 一区域的手术，经常存在几条“可用的”入路，当此， 应如何评判取舍呢?首先，我非常反对那种流行已久 的已被广泛认可的“选择你熟悉的入路”的论调。从 长期几十年的临床实践中，我认为同一区域之颅脑手 术入路的选择不能简单概以“用你熟悉的”这种模糊 的似是而非的说法作为准则。因为之前，你所熟悉的 手术入路在此处可能不一定是最佳的选择。所以我意， 如果同一区域之存在多条不同手术入路，实际选取时 不应被“选择你熟悉的入路”这一失当简单的逻辑左 右定夺，而应当深究其内之“固有”的基本考察原则， 以求最佳。那么次之，遴选入路的逻辑何在?我发现， 合适合理的手术入路之选取原则，实际就取决于这两 点：手术路径的长短(远近)和所得到的手术轴向。 当两者统一在一起，即短的手术路径加良好的手术视 角(轴向)即成最佳最为理想的手术入路，但实际上， 两个条件常常难以同时得到满足。而当两者不可兼得 必取其一时，应舍路径而取轴向。因为，众所周知的 是，手术轴向决定了术中能否在直视下观察到术野之 各个角落，故术中直视与否直接关乎到手术的质量， 是手术成功的关键。所以，手术之轴向当然就成为了 评判权衡进入同一区域之各个手术入路取舍的第一要 素，某种情况下可能也是唯一的要素。而考察手术路 径之长短仅居其次，至于在路径中所会遇之各解剖结 构则更次之耳。

与脑底中央空间相比，托附于颅底和小脑幕之上 的脑底周边则更“广阔”，两者间仅有窄隙的蛛网膜 下腔相隔。另外，脑底周围边缘存有多条脑叶引流静 脉形成的自然隔断。这些表面“平凡”之结构，为微 创计，当最大限度的予以保护。由此，它们成为了进 入脑底中央空间前最先遇到的束缚。因此，在选取进 入脑底中央空间手术主轴时，这些限制亦应考虑之。 还有，在定义区分规范上述手术入路时，它们亦是重 要的参考因素。

由后向前，脑底外周边缘之较恒定的引流静脉 计有：枕静脉、Labbe's 静脉、侧裂浅静脉和额极静 脉等。因此，就可大致对进入脑底中央空间的各个手 术入路之入口进行区分，进而对手术入路做出定义规 范：Poppen 入路由中线(窦汇)至枕静脉内侧间隙 进入;枕颞入路由枕静脉外侧至 Labbe's 静脉后(横 乙角后)间隙进入;颞枕入路由 Labbe's 静脉前(横 乙角前)进入;额底纵裂入路由额极静脉前(下)进 入;前纵裂入路由额极静脉后(上)进入等。因此， 在枕静脉之内外侧划定了 Poppen 入路和枕颞入路; 在 Labbe's 静脉之前后区分出颞枕入路与枕颞入路; 在额极静脉之前后(上下)划分出额底纵裂入路与前 纵裂入路。至于翼点入路、额外侧入路和额下入路的 定义，就分别视其与蝶骨嵴关系而定了。顺便提一下， 与脑底中央空间关系较为密切的诸条深静脉。脑底前 中央空间：大脑前静脉、前交通静脉和终板旁静脉; 脑底后中央空间：三室后深静脉系统;脑底中央空间 之两侧联络通道：基底静脉、脑室下静脉;脑底中央 空间之中间通道(第三脑室)：大脑内静脉。 基于上述，以下分别对进入脑底前、后中央空间 之各个手术入路一并做出大致的比较与探讨。

【1】进入脑底前中央空间的手术入路

脑底前中央空间大部位于鞍上，即额底水平以 上，可通过额极周边之侧裂、额底及前额纵裂等自然 裂隙(通路)进至脑底前中央空间。由此形成了 a， 前额纵裂面由上至下;b，额极底面从外(侧裂)至 内(纵裂);c，额部外侧(侧裂)三组轴向之手术 入路集群，这些进入角度不同的手术入路视轴最终均 聚焦于脑底前中央空间中。形象的说，如将所有进入 脑底前中央空间手术入路之主轴线制作成图，即可得 到具象化的两把同时打开互呈 90°展现的“扇面”。 前述 a 项即为竖立扇面，b、c 两项则构成了水平扇面。 当然，这两把折扇的“扇轴”(手术标的)必相会重 合在脑底前中央空间里。另外，无分种族、年龄和性 别，人类头颅外观正常的自然形态均是前后径大于左 右径，这是勿需解剖测量来验证的常识。因此，从侧 方(水平扇面)进入脑底前中央空间的手术路径必然 短于由中线纵裂(竖立扇面)进入之手术路径，这是 侧方入路固有的优势。但是，由于脑底前中央空间位 置深在和“隘口”结构的遮蔽，侧方入路时会产生一 些不可克服逾越的手术盲区或“翼点死角”，这些手 术死角不可能通过手术技巧的提高和手术经验的积累 而完全消除。例如，鞍内、术侧视神经与视束内侧、 两侧之下丘脑核心区和三脑室穹顶部等，这些术中无 法直视的翼点死角当然成为了侧方手术轴向的固有劣 势。而由中线纵裂进入的入路虽然路径较长，使脑底 前中央空间更显深狭，但其居中的视轴可无盲区全方 位的观察脑底前中央空间，消除了翼点死角，尤以能 直视双侧下丘脑核心区为要。这样即可在术中最大限 度的主动保护下丘脑，彻底清除各翼点死角的肿瘤组 织，从而提高手术质量。所以再次强调，合适的手术 策略是，当手术路径与手术轴向不能统一时，应舍路 径而取轴向，此时就不要“选择你熟悉的入路”了。 路径所产生的手术困难可以通过提高技巧积累经验而 克服，而轴向的劣势是固有的无法消除的。这就是我 早已将额底纵裂入路做为进入脑底前中央空间主流手 术入路的根本原因。下面从侧裂至纵裂逐一简述抵达 脑底前中央空间的各主要手术入路。 ﹝由外向内经侧裂及额底间隙进入﹞

A，翼点入路

我意，全称“额颞开颅，经蝶骨嵴外侧入路”似 更为贴切。它位于所有进入脑底前中央空间手术入路 的最外侧，乃典型之侧方入路。其优点：到达脑底前 中央空间的路经最短，进入更快，可更好的观察位于 视交叉下方之垂体柄。缺点是：开颅相对复杂要求较 高，对颅骨颞肌损伤大出血多且费时;很多时候需经 视神经 - 颈内动脉间隙进入，易对视神经或颈内动脉 造成损伤;最大短板是在脑底前中央空间内存有难以 克服的“翼点死角”，见前述。对脑底前中央空间之 肿瘤如颅咽管瘤根治术时，因不可消除的“翼点死角”， 所失(下丘脑损伤与肿瘤残留)远远大于所得(路径 短)。少数情况下，若肿瘤体积较小并仅局限在垂体柄 - 三脑室底部区域时，因从侧下方的轴向能更好的直视 位于视交叉下的垂体柄，其入路优势就较为突出，当 可作为优选入路。这再次说明，手术的关键是直视而 不是其他。

B，额眶颧入路

实际上是扩大的翼点入路，其将颧突与眶外侧壁 取下，使骨窗前下更低，术轴更低从而向上看的更高， 可更加充分的直视脚间池和基底动脉顶端。但仍不能 克服翼点死角。

C，额外侧入路(眶上外侧入路)

骨窗主要暴露眉弓(眶)外侧 - 蝶骨嵴，但只是 紧邻而无须咬除蝶骨嵴。它是对翼点入路的简化改良， 可以替代大部分翼点入路的功用。虽然，随着手术轴 向逐渐向内偏向中线，其抵达鞍区的路经相比翼点入 路也有所增长。但更趋内侧的手术轴向部分改善了对 翼点死角的观察。如此，大为简化的开颅，得到改善 的手术视角和损失微小的手术路径，得远大于失。所 以，近二十年来在一些大的神外中心风靡替代翼点入 路并不奇怪。可虽部分缩小了翼点死角，然仍不能根 本消除之。

D，额下(底)入路

是极为常用额部经典入路。因比额外侧入路更靠 近中线，不利的是，手术路径也更加延长;有利的是， 其手术轴向更加靠内，翼点死角也更加缩小，然亦仍 未完全消除。

以上可纳入水平扇面内的诸多手术入路，用路径 和轴向这两个手术要素进行考察，发现它们并不是相 互孤立的，有意思的是，它们之间表现出非常明晰连 贯的联系，且具有强烈的内在逻辑性。这种“隐密在” 手术入路间逻辑性，在单独考察某一入路时，常常就 事论事，很难彰显非常隐蔽。只有将区域内所有相关 的手术入路放在一起进行总体比较审视时，方能明白 并深刻理解各手术主轴之于不同手术所蕴含的意义。 精髓所在，由外侧渐渐转向中线，损失的是路径，而 收获的是宝贵的手术轴向。 ﹝由上向下经额部纵裂进入﹞

A，胼胝体 - 穹窿间入路

经由额部纵裂，分开胼胝体及穹隆联合进入三室 前下部，可接近鞍上，鞍内是其绝对手术盲区。因其 进入三室的过程并不“微创”且存有手术盲区，故少 用于脑底前中央空间手术。

B，前胼胝体入路

与胼胝体 - 穹窿间入路相似，但更靠前方，少用。

C，前纵裂入路

前纵裂是相对于前额(俗称‘脑门’)而言的纵 裂部分。其额部骨窗前缘并不特别要求低至眉弓处， 而仅要求在眉弓上方 1cm 左右即可(可是为了避开 额窦吧)。若如此，当脑底前中央空间的肿瘤向上顶 至三室内深或达三室穹顶时，即须切开胼胝体膝部方 可进入三室内。虽在手术轴向和所经之通道上与额底 纵裂入路非常相似，但内涵理念却存在较大的差异， 完全是不同的两种手术入路，两者不能混为一谈。

D，额底纵裂入路

额底纵裂其亦可更通俗的称为“额极底部之前 纵裂”，它仅是前纵裂的额底部分，占比很小。此 入路特别强调了骨窗前下缘不光要低至眉弓水平， 还要向前下扩展至(或接近)鼻根部。如此一来， 它就获得了由下至上，“绕过”胼胝体膝部，直抵 三室穹顶的手术轴向。由于其居于前纵裂之最底处 (额极底部)，路径是进入脑底前中央空间诸多入 路中最为深长的，加之，额底纵裂区域非常狭窄且 双侧额底纵裂面间紧密相合少有间隙，故进入困难。 但因轴向居中，这样就有了非常充分的上下左右视 轴，能对深在相对宽绰的脑底前中央空间及广义脑 底前中央空间之进行全域无盲区的直视观察，从而 彻底消除了翼点死角。由于，获得了“完美的”手术主轴，所以得远远大于失(路径)。

E，额底纵裂经鸡冠膜锁孔入路

手术理念与额底纵裂入路完全一致，是其精准微 创化的改良。一是，若肿瘤极度向两侧发展，以致超 出小脑幕缘达到颞极(小脑幕缘或切迹可做为脑底前 中央空间的外侧边界)或达中脑侧方时，当此，为求 拓展指向两侧的手术轴向，而须磨除鸡冠。二是，基 于微创理念，少暴露即是少损伤和最大限度的保护额 极静脉(额前静脉)的目的，术中硬膜切口仅仅在额 极底部额极静脉前做一 1.5x1cm 大小的开口。由于额 底纵裂(膜锁孔)入路之手术轴向具备巨大的比较优势， 所以现在，这一入路已然成为了切除以颅咽管瘤为代 表的脑底前中央空间区域肿瘤的主流手术入路了。

为了践行微创理念，勿以善小而不为，术中应尽 可能的保留一切自然的生理结构，而不须不要判断其 有无重要功能。包括保护额极静脉，严禁结扎切断前 交通动脉，避免切开视交叉和胼胝体膝部，等等。有 意识的保护好上述非致命结构，表达的是一种手术理 念和手术应有的境界。

【2】进入脑底后中央空间的手术入路

脑底后中央空间即是笼统的三脑室后部区域， 大致范围是在中脑背侧 - 三室后部与小脑山顶之间， 组成包括四叠体池、小脑上蚓池和大脑大静脉池等， 两侧以环池接续前方的脑底前中央空间，中间亦可通 过中脑顶部之三脑室与广义的脑底前中央空间相连。 而进入脑底后中央空间的自然裂隙分别包括枕部后纵 裂、枕底与小脑幕上和小脑顶部与小脑幕下之间的裂 隙。因后纵裂与枕底 -小脑幕上(包括类似的小脑顶部 - 小脑幕下)间隙的角度不同，故若干途经上述自然间 隙的手术入路主轴线，亦可如前，喻形以成两把扇轴 汇于脑底后中央空间的扇面图案，下面简要分叙之。 ﹝由内向外经小脑幕上下间隙进入﹞

● 经枕底小脑幕上

A，Poppen 入路(顶枕开颅，经枕下小脑 幕上入路)

是脑底后中央空间主流手术入路之一。属严格利 用自然裂隙进行的微创手术，适用面较广，尤常用于 小脑幕缘与三室外后部之间，即三室后深静脉系统位 在前下方之各类肿瘤切除。因主要由枕下进入，而小 脑幕又呈前高后低之势，故骨窗下缘最好能越过横窦， 将硬膜向下充分牵拉，用以最大限度的消除横窦微小 的遮挡，充分顺势在枕静脉与窦汇间抬起枕底，减少 对枕叶的挫伤。至于骨窗之內缘，因不走后纵裂间隙， 故勿需越过中线。术中在横窦与直窦间斜向窦汇方向 剪开小脑幕，必要时可向下牵开小脑顶部，以扩展脑 底后中央空间之暴露范围至四叠体池。

虽然这一入路的手术轴向本质上属于侧方，但与 额底纵裂入路时可利用胼胝体膝部“上仰”不同，枕 底纵裂时胼胝体压部呈“垂下”状而将三室后大部封 堵，其可利用的中间轴向的机会消失，故退而求其次， 只能择取侧向轴向的 Poppen 入路做为正选了。

B，枕颞入路

比 Poppen 入路偏外，骨窗前缘达横乙角，后 缘距枕部中线 2.5cm 左右即可，骨窗下缘应至横窦。 术中利用枕静脉至横乙角(Labbe's 静脉之后)之间 隙由枕外侧下方之幕上进入，手术主轴指向中脑之背 外侧区域(四叠体池与环池)。

● 经小脑上幕下

C，Krause 入路

经小脑上幕下入路，与 Poppen 入路相对应。 由于小脑幕是呈前高后低状如帐篷般置于小脑顶部， 不似 Poppen 入路时枕叶抬起，可以居高临下的轴 向处理小脑幕，此时只能被动的顺幕之方向进至胼胝 体压部附近，对其前下之三室后 - 四叠体区域的观察 反倒不佳。又因，小脑山顶有多条引流静脉，故术野 憋塞回旋余地小，加之需半坐位之体位，操作复杂不 便，使此入路在显微镜手术时较少应用。不过近年来， 与传统的显微镜手术技术不同，神经内镜发挥其器械 优势，较多地将 Krause 入路用于了脑底后中央空间 的手术。

D，幕下小脑外侧入路

与幕上之枕颞入路相对应。主要用于在横窦 - 小 脑幕之下，小脑上外侧至中脑背外侧区域之手术。

﹝由上向下经枕部后纵裂进入﹞

A，后纵裂经胼胝体压部入路

术中经枕后纵裂切开胼胝体压部方可达到脑底 后中央空间，通路深狭不符合微创理念，少用。

B，后纵裂经胼胝体压部下入路

由于胼胝体压部垂下，形成对三室后区域之“封 盖”，且路径深在，经此进入脑底后中央空间多有不便， 故与 A 相似，亦较少用。

【3】进入联络脑底前、后中央空间之 中线(第三脑室)手术入路

由于第三脑室深藏于侧脑室与胼胝体之下，故从 理论上来讲，所有从中部进入第三脑室的手术，因无 可利用的自然间隙，均须行皮层造瘘或切开胼胝体 - 穹隆联合。所以不难理解，这类入路不应归入严格意 义上的微创手术。但因，这类手术具有不可替代轴向 优势(从上至下，由前向后‘俯视’三脑室全域)， 所以，目前仍做为此域手术的主流。如从损伤的大小 得失来看，皮层造瘘明显要优于胼胝体 - 穹隆联合的 切开。

﹝经中部三脑室内进入广义之脑底前、后中央 空间﹞

A，胼胝体 - 穹窿间入路

这一入路虽然曾经“风靡”全国，属“经典”的 三脑室手术入路。已如前述，主因还是由于在手术过 程中，必然会损伤胼胝体与穹隆联合，可能会造成暂 时甚或永久的记忆丧失，不能算是真正意义上的微创 手术。又因，其对手术器械、技巧(分开透明隔与双 侧穹窿体部)和经验要求较高。再次，已有类似手术 轴向但损伤相对较轻的脉络膜入路的替代，故余已甚 少应用之。

B，额部皮层造瘘，脉络膜裂入路

此术式骨窗后缘在冠状缝，内缘达中线。与胼胝 体 - 穹窿间入路相比，其皮层造瘘对额部的损伤要远 远小于对胼胝体和穹隆联合所造成的损伤。故本着两 害相权取其轻之理，舍胼胝体 - 穹窿间入路取脉络膜 裂入路就是顺理成章的了。此外，虽然脉络膜裂入路 的手术轴向不完全居中而略偏向外侧，但并未在三室 内产生不可克服的手术死角，因此这一点也成为了其 取代胼胝体 - 穹窿间入路的另一个理由。这点亦如侧 向轴向的 Poopen 入路取代有完美中线轴向的枕部 后纵裂经胼胝体膝部下入路那样，侧方轴向的脉络膜 裂入路替代具尽善中间主轴之胼胝体 - 穹窿间入路， 都是退而求其次的结果。常常在脉络膜裂入路时，可 根据需要可灵活的向前利用室间孔间隙进至三室前下 部。再说一遍，由于其可窥视三脑室之全部，所以脉 络膜裂入路借助三脑室与广义之脑底前、后中央空间形成了中脑顶部之脑底中央空间中部通路。

【4】由两侧沟通脑底前、后中央空间 的手术入路

﹝经脑底中央空间两侧之联络通路﹞

这一联络通路相对简单，主要是位于中脑侧方之 环池构成。其略偏向中脑侧背部，前端与脚池相通， 后方勾连四叠体池。颞枕入路是主要的相关手术入 路，前方可及鞍上 - 大脑脚外侧区域之脚池 - 脚间池; 在前下之动眼神经与滑车神经之间打开小脑幕缘即达 桥前池;在滑车神经后之岩骨脊后缘切开小脑幕即是 CPA 池;向后可达中脑背外侧 - 三室后区域环池 - 四 叠体池。但此入路主要用于岩蝶斜区域的颅底手术， 少用于涉及脑底中央空间的手术。

结 语

颅脑整体稳固不移，为精准的探究手术入路提 供了良好条件。手术选择取势为要，势者视也，契合 “居高临下，势如破竹”之兵法。在观察脑底中央空 间时，余是将脑底中央空间与第三脑室联合做一整体 考察的，因为它们紧紧围绕在中脑四周与顶部，处于 颅内脑之绝对核心区，深邃幽闭。胼胝体绵延厚重， 如冠斯形。索居高廷，浑然势胜。其状也，如顶如棚， 遮覆其上;其态也，膝部“上仰”，压部“垂下”。 因此，前方之额底纵裂通路能经“上仰”而得势“敞 开”的胼胝体膝部之下顺畅的进入脑底前中央空间， 而后方之枕部后纵裂却受到“垂下”的胼胝体压部封 堵，使进入脑底后中央空间路径显得异常蔽塞。缘此， 脑底前中央空间的术轴主势就在于额底纵裂入路;脑 底后中央空间的术轴主势由于胼胝体及其压部的“遮 盖”，为微创计，就让之了稍偏侧方经脉络膜裂入路 和 Poppen 入路了。由此可见，不与微创理念相悖 的手术轴向才是选择手术入路的首要因素。这就很好 理解了，脑底前中央空间的主流手术入路是额底纵裂 (或经鸡冠)膜锁孔入路;脑底后中央空间的主流手 术入路是 Poppen 入路与脉络膜裂入路(两者相补， 有时可互为替代)。