近日，首都医科大学三博脑科医院副院长、神 经外科主任张宏伟教授接受了《神外世界》专访， 向全国各位同仁分享了“巨大侵袭性垂体腺瘤手术 治疗与预后影响因素分析”，特转载精华内容，供 读者参阅!

Q1 主持人小栗：

张老师您好，今天我们访谈的主 题是巨大侵袭性垂体腺瘤手术治疗与预后影响因素分 析，首先请张老师讲解一下巨大侵袭性垂体腺瘤的定 义和总的治疗策略。

张宏伟教授：

巨大垂体腺瘤一般临床上是指肿 瘤的最大径超过 4 公分，侵袭是指这种肿瘤以鞍内 为中心向上下左右前后这些方向侵袭性生长。具体的 定义就是肿瘤最大径超过 4 公分、然后侵袭突破鞍 底向蝶窦、斜坡、筛窦内生长，或者是肿瘤向双侧的 海绵窦内侵袭生长，包绕颈内动脉，再或者是肿瘤向 鞍上突破了鞍隔孔进入到颅内，包绕颅内的血管，这 几种生长方式我们称之为巨大侵袭性垂体腺瘤。 由于它涉及到很多的重要的结构，如下丘脑、 垂体、视神经等，所以它的临床死亡率和致残率比 较高。总的来讲，并不是所有的巨大侵袭性垂体腺 瘤都需要手术的：比如巨大侵袭性泌乳素型垂体腺 瘤，它分泌泌乳素非常之高，这种情况之下就应该 首选药物治疗来控制肿瘤，不用手术。对于手术策 略的选择还应该考虑到术者的技术能力和后续能够 控制肿瘤的一些治疗手段，如生长激素型的垂体腺 瘤，后续还可以应用长效生长抑素进行药物治疗， 有些特殊部位还可应用伽马刀等放射治疗手段进行 补充，还要充分考虑到患者的需求、年龄、将来对 其生活质量的影响等，这就要求我们医生要能够对 每种治疗手段的副作用、性价比、技术能力等进行 的充分评估。

今天我们讲的手术治疗巨大侵袭性垂体腺瘤， 主要是指无功能的巨大侵袭性垂体腺瘤、生长激素 型和促肾上腺皮质激素型的这三大类为主的巨大侵 袭性垂体腺瘤，手术的策略如前所述应结合术者的 经验和有没有后续的治疗手段，以及患者的需求， 综合地评估完成，具体问题要具体分析。

Q2 主持人小栗：

请问张老师，如果手术的话，手 术入路该如何选择?是经鼻手术还是开颅手术，是分 期手术还是联合手术，特别是内镜技术的广泛开展对 手术入路的选择有没有影响?

张宏伟教授：

这个问题很好，一下就深入到手 术治疗巨大侵袭性垂体腺瘤的实质内容。今年 5 月 份我在中华神经外科杂志上发表了一篇文章，就是 论述巨大侵袭性垂体腺瘤手术治疗的预后影响因素 和手术指征的选择。对于手术指征的选择实际上是 随着技术的进步在不断变化的，如过去认为可以经 鼻手术的病例，经过长时间的演变，现在可能需要 开颅手术。但是更多的是过去认为需要开颅手术的 病人随着技术的进步，可能都能够经鼻来完成。所 以我感觉还是应该具体问题具体分析，而且要结合 术者所掌握的技术手段来为患者选择更加合适的手 术入路。

如果这些条件都是一样的话，一般来讲，我个 人把垂体腺瘤按照它是否突破鞍隔来进行分类。如 果肿瘤没有突破鞍隔、也是巨大广泛侵袭的，特别 是侵袭双侧的海绵窦，蝶窦、斜坡的骨质都受影响 的话，那么这类的垂体腺瘤无疑是现在经鼻神经内 镜非常好的适应症。过去在显微镜下我们也可以做 这种类型的垂体腺瘤，但是由于视野所限，只能凭 经验来切除这部分肿瘤，现在可以直视下把这部分 肿瘤切除、双侧的颈内动脉可以很完全地显露出来， 包括海绵窦内的一些神经都能够得到很好的保留， 这是一个选择。第二个选择，就是这个肿瘤尽管从鞍内起源， 但是它向颅内突破了鞍隔孔，向颅内广泛地发展， 而且它包绕了颅内的血管，特别是大脑中动脉、大 脑前动脉、大脑后动脉及其一些重要的细小分支血 管。这些血管被包绕，我们现在来看应该首选开颅 手术切除。当然随着内镜配套设备的完善、修补技 术的进一步成熟、循证医学的支持，这部分适应症 应该还会有变化。另外还有一部分肿瘤是在鞍内生 长，但如果主体在鞍内向两侧海绵窦生长，部分向 颅内扩展，它没有包绕血管，这种情况下也是经鼻 内镜的一个手术指征。第三种情况就是前两种的结合，事实上有些时 候肿瘤非常巨大，颅内广泛地包绕着血管，也向斜 坡方向、双侧海绵窦方向、蝶窦方向广泛地侵袭， 这种情况一般可以采取开颅和神经内镜经鼻联合来 切除肿瘤，当然还得结合患者的年龄来考虑，因为 这种手术都是比较大的，但是它切除的比较彻底， 切除完之后可以内镜下把颅底的脑脊液漏很好地做 对于年龄大的患者，一般来讲超过 65 岁，甚至 有时候 60 岁，如果身体状况有其它并发症的话，对 于第三种类型，颅内和海绵窦、斜坡都广泛侵袭的 巨大垂体腺瘤，也可以进行分期手术。我们先进行 开颅手术切除颅内部分，然后海绵窦内和蝶窦斜坡 方向肿瘤将来可以二期再行切除。这种高龄患者有 些时候，这样做之后视力得以缓解，其在颅底侵袭 的这一部分肿瘤可以进行定期的观察随访，当它有 增大倾向的时候再经鼻来手术。那这样的好处是什 么呢?高龄患者，我们把一个相对比较大型的手术， 变成了两个相对比较小的手术，这样安全系数就明 显提高了，老年人容易高发的一些并发症也会明显 下降，如坠积性肺炎和深静脉血栓。目前手术指征 的把握，我个人是按照这个方向来选择的。神经内镜技术的发展肯定会对传统入路有很大 的影响，每个人掌握的技术是不一样的。但是现在 有一个我个人认为不太好的趋势，就是盲目地扩大 经鼻手术的适应症，有些情况下给患者会带来一些 不良的预后。所以无论是经鼻还是开颅手术，一定 要以患者的预后为最终的评判标准和选择的出发点， 像张亚卓所长说的，要稳步地推进开展神经内镜手 术技术。到底哪个入路合适?将来还会在大宗病例 循证医学的证据之下来支持我们选择哪个入路，我 想这才是最科学的，患者的评价才是最终的标准。

Q3 主持人小栗：

感谢张老师的精彩讲解，请问张 老师，影响手术效果和患者预后都有哪些因素?

张宏伟教授：

巨大侵袭性垂体腺瘤影响患者预 后的因素最主要的就是下丘脑的功能，下丘脑功能 保护的好坏与否，决定了患者能否生存下来;第二 个就是垂体的功能，垂体功能保护的好坏与否决定 了患者将来是否能够有很好的生活质量;第三个也 是相对来说比较重要的，是视力的保护，因为巨大 侵袭性垂体腺瘤有些时候包膜的颜色和受压迫的视 神经的颜色是一样的，以及局部血运的影响容易造 成视神经的损伤;第四个就是动眼神经的保护，因 为动眼神经如果在术中被损伤了，术后一只眼睛的 眼皮抬不起来，眼球内收运动受影响，这也是很影 响患者生存质量的。所以这四方面是影响患者预后 的主要因素。

Q4 主持人小栗：

接下来请您讲解一下就上述因素 如何在术前和术中进行预防?

张宏伟教授：

术前的预防，像刚才说的，把一 个大的手术，有些时候特别巨大的肿瘤，我们人为 地给它变成两个相对小的手术，其实这也是术前的 一种预防。因为在三博脑科医院近三年的统计病例 里，我们发现只要手术时间(包括麻醉的时间)超 过 5 个小时，患者的坠积性肺炎、深静脉血栓及颅 内感染的发生几率明显要高于小于 5 个小时的，所 以我们力争要把手术时间缩短，这是一方面的考虑。 第二个考虑是如何才能保护下丘脑的功能。因 为巨大侵袭性垂体腺瘤，下丘脑已经被肿瘤压迫的 非常厉害，甚至压迫到什么地方都不知道。所以术 前的评估非常重要，比如通过影像的评估，术前要 大概判断出来下丘脑在什么位置。我们自己也总结 一大宗病例，通过术前的影像阅片，大概知道下丘 脑的位置之后，术中再通过辨认出垂体柄结构来判 断出下丘脑的位置，因为垂体柄的上方跟它相连的 这部分脑组织无疑就是下丘脑，这部分的脑组织一 定要进行很好的保护。

过去很多医生为了保护这部分结构，也就是为 了保护这部分下丘脑的功能，在手术时不敢大胆地去 切除这部位肿瘤，而进行压迫止血、残留一部分肿瘤。 殊不知这样做的后果不但不能很好地保护下丘脑， 反而是对下丘脑的损伤。因为残留了肿瘤，肿瘤的 创面就会渗血，会压迫一些止血材料，这些止血材 料吸收过程当中对下丘脑的刺激，以及局部压迫的 影响，都会对下丘脑造成二次打击。所以这样下来 之后，患者的预后一般来讲都不好。对这个部位的 肿瘤应该进行彻底的切除才是对下丘脑最好的保护。 包括垂体功能的保护也一样道理，我们做完手术 之后，垂体后叶的结构应该很清晰的在我们术野当中 显现出来，我想这是很重要的环节，也是术后容易发 生术后血肿的主要因素。有残留肿瘤，术后就容易发 生血肿，发生血肿病人的下丘脑功能就受影响。

第三个是视神经的保护。视神经的保护相对要 容易很多，可以根据解剖的定位，因为颅底的解剖， 视神经是在中线两侧，严格地按照中线的部位去切 除肿瘤，在第一间隙里，一般来讲肿瘤减压之后被 压迫变扁的视神经结构都能够很好的显现出来，得 以保护。保护视神经还有一个问题，就是局部小的 供应视交叉的一些微血管，都要细致地在显微镜的 高倍视野下分离，而且一定是锐性分离。第四个是对于动眼神经，当然也跟经验有关系。 我想有经验的神经外科医生一定会知道，同样部位 的脑膜瘤和垂体瘤，垂体瘤损伤动眼神经的概率要 远远高于脑膜瘤。因为脑膜瘤是从外前往后下压迫 动眼神经，肿瘤切除后才会看到动眼神经。垂体瘤 很多情况之下它是从海绵窦内向颅内生长压迫动眼 神经，经颅手术可能直接面对的就是这根神经，所 以较容易造成动眼神经的损伤，术中切除到这个部 位的时候一定要进行充分的减压、暴露，把动眼神 经的走行结构整体辨认清楚，从而得以保护。这也 是长期在临床过程当中摸索出来的一些经验、体会 和大家做一个分享。

Q5 主持人小栗：

就巨大侵袭性垂体腺瘤的手术治 疗您还有什么其它经验和同道分享吗?

张宏伟教授：

因为国内做垂体瘤的专家，很多 同道做的都很好。小的垂体腺瘤我们有膜内切除和 膜外切除的概念，大家都公认地按包膜外切除，复 发概率很低。对于巨大侵袭性垂体腺瘤，我们的经 验也是一定要进行包膜外的切除，因为巨大侵袭性 垂体腺瘤会形成一个假包膜，在包膜外进行切除很 安全，也会达到一个很好的效果，不会残留，术后 血肿发生的概率也低，对下丘脑功能也是很好的保 护。但并不是所有的巨大侵袭性垂体腺瘤都能够做 到包膜外切除，这里我没有统计学的数字，但是我 感觉 95% 以上都可以做包膜外切除，仅有极个别的 病例，包膜和周围残存的垂体以及下丘脑结构和一 些细小的分支血管粘连很紧，很难把它分离下来的 时候，我们可以进行包膜内的切除，但是包膜内的 切除止血一定要彻底。