近日，首都医科大学三博脑科医院副院长、神 经外科主任张宏伟教授接受了《神外世界》专访， 向全国各位同仁分享了“巨大侵袭性垂体腺瘤手术 治疗与预后影响因素分析”，特转载精华内容，供 读者参阅!

Q1 主持人小栗：

张老师您好，今天我们访谈的主 题是巨大侵袭性垂体腺瘤手术治疗与预后影响因素分 析，首先请张老师讲解一下巨大侵袭性垂体腺瘤的定 义和总的治疗策略。

张宏伟教授：

巨大垂体腺瘤一般临床上是指肿 瘤的最大径超过 4 公分，侵袭是指这种肿瘤以鞍内 为中心向上下左右前后这些方向侵袭性生长。具体的 定义就是肿瘤最大径超过 4 公分、然后侵袭突破鞍 底向蝶窦、斜坡、筛窦内生长，或者是肿瘤向双侧的 海绵窦内侵袭生长，包绕颈内动脉，再或者是肿瘤向 鞍上突破了鞍隔孔进入到颅内，包绕颅内的血管，这 几种生长方式我们称之为巨大侵袭性垂体腺瘤。 由于它涉及到很多的重要的结构，如下丘脑、 垂体、视神经等，所以它的临床死亡率和致残率比 较高。总的来讲，并不是所有的巨大侵袭性垂体腺 瘤都需要手术的：比如巨大侵袭性泌乳素型垂体腺 瘤，它分泌泌乳素非常之高，这种情况之下就应该 ***药物治疗来控制肿瘤，不用手术。对于手术策 略的选择还应该考虑到术者的技术能力和后续能够 控制肿瘤的一些治疗手段，如生长激素型的垂体腺 瘤，后续还可以应用长效生长抑素进行药物治疗， 有些特殊部位还可应用伽马刀等放射治疗手段进行 补充，还要充分考虑到患者的需求、年龄、将来对 其生活质量的影响等，这就要求我们医生要能够对 每种治疗手段的副作用、性价比、技术能力等进行 的充分评估。

今天我们讲的手术治疗巨大侵袭性垂体腺瘤， 主要是指无功能的巨大侵袭性垂体腺瘤、生长激素 型和促肾上腺皮质激素型的这三大类为主的巨大侵 袭性垂体腺瘤，手术的策略如前所述应结合术者的 经验和有没有后续的治疗手段，以及患者的需求， 综合地评估完成，具体问题要具体分析。

Q2 主持人小栗：

请问张老师，如果手术的话，手 术入路该如何选择?是经鼻手术还是开颅手术，是分 期手术还是联合手术，特别是内镜技术的广泛开展对 手术入路的选择有没有影响?

张宏伟教授：

这个问题很好，一下就深入到手 术治疗巨大侵袭性垂体腺瘤的实质内容。今年 5 月 份我在中华神经外科杂志上发表了一篇文章，就是 论述巨大侵袭性垂体腺瘤手术治疗的预后影响因素 和手术指征的选择。对于手术指征的选择实际上是 随着技术的进步在不断变化的，如过去认为可以经 鼻手术的病例，经过长时间的演变，现在可能需要 开颅手术。但是更多的是过去认为需要开颅手术的 病人随着技术的进步，可能都能够经鼻来完成。所 以我感觉还是应该具体问题具体分析，而且要结合 术者所掌握的技术手段来为患者选择更加合适的手 术入路。

如果这些条件都是一样的话，一般来讲，我个 人把垂体腺瘤按照它是否突破鞍隔来进行分类。如 果肿瘤没有突破鞍隔、也是巨大广泛侵袭的，特别 是侵袭双侧的海绵窦，蝶窦、斜坡的骨质都受影响 的话，那么这类的垂体腺瘤无疑是现在经鼻神经内 镜非常好的适应症。过去在显微镜下我们也可以做 这种类型的垂体腺瘤，但是由于视野所限，只能凭 经验来切除这部分肿瘤，现在可以直视下把这部分 肿瘤切除、双侧的颈内动脉可以很完全地显露出来， 包括海绵窦内的一些神经都能够得到很好的保留， 这是一个选择。第二个选择，就是这个肿瘤尽管从鞍内起源， 但是它向颅内突破了鞍隔孔，向颅内广泛地发展， 而且它包绕了颅内的血管，特别是大脑中动脉、大 脑前动脉、大脑后动脉及其一些重要的细小分支血 管。这些血管被包绕，我们现在来看应该***开颅 手术切除。当然随着内镜配套设备的完善、修补技 术的进一步成熟、循证医学的支持，这部分适应症 应该还会有变化。另外还有一部分肿瘤是在鞍内生 长，但如果主体在鞍内向两侧海绵窦生长，部分向 颅内扩展，它没有包绕血管，这种情况下也是经鼻 内镜的一个手术指征。第三种情况就是前两种的结合，事实上有些时 候肿瘤非常巨大，颅内广泛地包绕着血管，也向斜 坡方向、双侧海绵窦方向、蝶窦方向广泛地侵袭， 这种情况一般可以采取开颅和神经内镜经鼻联合来 切除肿瘤，当然还得结合患者的年龄来考虑，因为 这种手术都是比较大的，但是它切除的比较彻底， 切除完之后可以内镜下把颅底的脑脊液漏很好地做 对于年龄大的患者，一般来讲超过 65 岁，甚至 有时候 60 岁，如果身体状况有其它并发症的话，对 于第三种类型，颅内和海绵窦、斜坡都广泛侵袭的 巨大垂体腺瘤，也可以进行分期手术。我们先进行 开颅手术切除颅内部分，然后海绵窦内和蝶窦斜坡 方向肿瘤将来可以二期再行切除。这种高龄患者有 些时候，这样做之后视力得以缓解，其在颅底侵袭 的这一部分肿瘤可以进行定期的观察随访，当它有 增大倾向的时候再经鼻来手术。那这样的好处是什 么呢?高龄患者，我们把一个相对比较大型的手术， 变成了两个相对比较小的手术，这样***系数就明 显提高了，老年人容易高发的一些并发症也会明显 下降，如坠积性肺炎和深静脉血栓。目前手术指征 的把握，我个人是按照这个方向来选择的。神经内镜技术的发展肯定会对传统入路有很大 的影响，每个人掌握的技术是不一样的。但是现在 有一个我个人认为不太好的趋势，就是盲目地扩大 经鼻手术的适应症，有些情况下给患者会带来一些 不良的预后。所以无论是经鼻还是开颅手术，一定 要以患者的预后为最终的评判标准和选择的出发点， 像张亚卓所长说的，要稳步地推进开展神经内镜手 术技术。到底哪个入路合适?将来还会在大宗病例 循证医学的证据之下来支持我们选择哪个入路，我 想这才是最科学的，患者的评价才是最终的标准。

Q3 主持人小栗：

感谢张老师的精彩讲解，请问张 老师，影响手术效果和患者预后都有哪些因素?

张宏伟教授：

巨大侵袭性垂体腺瘤影响患者预 后的因素最主要的就是下丘脑的功能，下丘脑功能 保护的好坏与否，决定了患者能否生存下来;第二 个就是垂体的功能，垂体功能保护的好坏与否决定 了患者将来是否能够有很好的生活质量;第三个也 是相对来说比较重要的，是视力的保护，因为巨大 侵袭性垂体腺瘤有些时候包膜的颜色和受压迫的视 神经的颜色是一样的，以及局部血运的影响容易造 成视神经的损伤;第四个就是动眼神经的保护，因 为动眼神经如果在术中被损伤了，术后一只眼睛的 眼皮抬不起来，眼球内收运动受影响，这也是很影 响患者生存质量的。所以这四方面是影响患者预后 的主要因素。

Q4 主持人小栗：

接下来请您讲解一下就上述因素 如何在术前和术中进行预防?

张宏伟教授：

术前的预防，像刚才说的，把一 个大的手术，有些时候特别巨大的肿瘤，我们人为 地给它变成两个相对小的手术，其实这也是术前的 一种预防。因为在三博脑科医院近三年的统计病例 里，我们发现只要手术时间(包括麻醉的时间)超 过 5 个小时，患者的坠积性肺炎、深静脉血栓及颅 内感染的发生几率明显要高于小于 5 个小时的，所 以我们力争要把手术时间缩短，这是一方面的考虑。 第二个考虑是如何才能保护下丘脑的功能。因 为巨大侵袭性垂体腺瘤，下丘脑已经被肿瘤压迫的 非常厉害，甚至压迫到什么地方都不知道。所以术 前的评估非常重要，比如通过影像的评估，术前要 大概判断出来下丘脑在什么位置。我们自己也总结 一大宗病例，通过术前的影像阅片，大概知道下丘 脑的位置之后，术中再通过辨认出垂体柄结构来判 断出下丘脑的位置，因为垂体柄的上方跟它相连的 这部分脑组织无疑就是下丘脑，这部分的脑组织一 定要进行很好的保护。

过去很多医生为了保护这部分结构，也就是为 了保护这部分下丘脑的功能，在手术时不敢大胆地去 切除这部位肿瘤，而进行压迫止血、残留一部分肿瘤。 殊不知这样做的后果不但不能很好地保护下丘脑， 反而是对下丘脑的损伤。因为残留了肿瘤，肿瘤的 创面就会渗血，会压迫一些止血材料，这些止血材 料吸收过程当中对下丘脑的刺激，以及局部压迫的 影响，都会对下丘脑造成二次打击。所以这样下来 之后，患者的预后一般来讲都不好。对这个部位的 肿瘤应该进行彻底的切除才是对下丘脑最好的保护。 包括垂体功能的保护也一样道理，我们做完手术 之后，垂体后叶的结构应该很清晰的在我们术野当中 显现出来，我想这是很重要的环节，也是术后容易发 生术后血肿的主要因素。有残留肿瘤，术后就容易发 生血肿，发生血肿病人的下丘脑功能就受影响。

第三个是视神经的保护。视神经的保护相对要 容易很多，可以根据解剖的定位，因为颅底的解剖， 视神经是在中线两侧，严格地按照中线的部位去切 除肿瘤，在***间隙里，一般来讲肿瘤减压之后被 压迫变扁的视神经结构都能够很好的显现出来，得 以保护。保护视神经还有一个问题，就是局部小的 供应视交叉的一些微血管，都要细致地在显微镜的 高倍视野下分离，而且一定是锐性分离。第四个是对于动眼神经，当然也跟经验有关系。 我想有经验的神经外科医生一定会知道，同样部位 的脑膜瘤和垂体瘤，垂体瘤损伤动眼神经的概率要 远远高于脑膜瘤。因为脑膜瘤是从外前往后下压迫 动眼神经，肿瘤切除后才会看到动眼神经。垂体瘤 很多情况之下它是从海绵窦内向颅内生长压迫动眼 神经，经颅手术可能直接面对的就是这根神经，所 以较容易造成动眼神经的损伤，术中切除到这个部 位的时候一定要进行充分的减压、暴露，把动眼神 经的走行结构整体辨认清楚，从而得以保护。这也 是长期在临床过程当中摸索出来的一些经验、体会 和大家做一个分享。

Q5 主持人小栗：

就巨大侵袭性垂体腺瘤的手术治 疗您还有什么其它经验和同道分享吗?

张宏伟教授：

因为国内做垂体瘤的专家，很多 同道做的都很好。小的垂体腺瘤我们有膜内切除和 膜外切除的概念，大家都公认地按包膜外切除，复 发概率很低。对于巨大侵袭性垂体腺瘤，我们的经 验也是一定要进行包膜外的切除，因为巨大侵袭性 垂体腺瘤会形成一个假包膜，在包膜外进行切除很 ***，也会达到一个很好的效果，不会残留，术后 血肿发生的概率也低，对下丘脑功能也是很好的保 护。但并不是所有的巨大侵袭性垂体腺瘤都能够做 到包膜外切除，这里我没有统计学的数字，但是我 感觉 95% 以上都可以做包膜外切除，仅有极个别的 病例，包膜和周围残存的垂体以及下丘脑结构和一 些细小的分支血管粘连很紧，很难把它分离下来的 时候，我们可以进行包膜内的切除，但是包膜内的 切除止血一定要彻底。