枕大孔区脑膜瘤由于其位置深在，并且毗邻重要的解剖结构，手术治疗对于神经外科医生来讲是一个挑战。如果肿瘤完全位于枕大孔区腹侧，那么手术难度又明显增加;如何选择适当的空间进行肿瘤切除的操作并保护颅神经/颈髓延髓/延髓颈髓的供血动脉，对神经外科医生提出了更高的要求。本文以近期完成的一个手术病例为例(2021年5月手术)，阐述“精雕细琢”技术在枕大孔区腹侧脑膜瘤切除术中的应用。

病情介绍

女性，69岁，以“四肢麻木/双下肢无力/颈部活动受限2月”入院。入院时神经系统查体：双下肢肌力IV级，颈部屈曲受限。入院时头部CT、MRI示Fig1.A-G为术前影像，H-N为术后影像。B：可见椎动脉偏向左侧;C-E可见肿瘤完全位于腹侧;G：可见腹侧基底;N：可见延髓上颈髓腹侧强化影。

枕大孔区腹侧肿瘤，脑膜瘤可能性大(Figure1)。性大)。入院院诊断：枕大孔区腹侧肿瘤(脑膜瘤可能性大)。

手术入路选择及手术策略

从影像学上考虑，肿瘤起源于下斜坡及上颈髓腹侧硬膜，完全位于腹侧;呈等T1等T2信号，均匀一致强化。侧方位于椎动脉入颅处，椎动脉向左侧偏斜，占位效应明显。手术入路：右远外侧开颅枕大孔区腹侧肿瘤切除术(Figure2，3)。

手术策略：开颅选择右侧远外侧开颅，磨除部分枕髁。辨认副神经，齿状韧带等结构。选择相对较宽的，血管神经相对较小的间隙;切除部分肿瘤，到达腹侧;离断基底血供，再分块切除肿瘤。核心的手术技巧就是“减容与离断基底”。(Figure3)。

手术体会

关于“诊断”

本例肿瘤术前根据影像学判断，肿瘤完全位于枕大孔区腹侧。如是神经鞘瘤，那可能起源于舌下神经或颈1/颈2腹侧神经根，多数会偏向于一侧;故术前考虑脑膜瘤可能性大。术中见肿瘤基底及血供来自于腹侧硬膜，故进一步证实为脑膜瘤。

关于“枕大孔区”的定位及范围

上下界：下斜坡到颈2水平;左右界：枕髁界面。

关于“齿状韧带”

在脊髓两侧，脊神经前、后根之间的软膜向外突出形成的三角形结构。尖端穿过蛛网膜附着于硬膜，有固定脊髓的作用。与远外侧入路相关的是第一齿状韧带。其背侧是副神经，其腹侧是椎动脉/舌下神经根。其形态可分为薄膜型，致密型，疏松型。本例属于致密型。

关于“侧别”

本例选择右侧远外侧入路其原因有两点。第一点：右利手从右侧进更为顺手。第二点：术前影像学检查(Figure1：B，E)示双侧椎动脉向左侧偏斜，从右侧进损伤椎动脉的几率变小。

关于“分型”

枕大孔区脑膜瘤根据肿瘤与椎动脉的关系可分为椎动脉上型，椎动脉型，椎动脉下型。本例属于椎动脉下型腹侧枕大孔区脑膜瘤。其将椎动脉推挤向上，未包裹椎动脉。术中将肿瘤与椎动脉边界逐步分离。椎动脉下型肿瘤预后最好。

关于“精雕细琢”

“精雕细琢”在本次手术中有2层含义：1)切除肿瘤过程中的减容与处理基底交替进行的把控;减容过快，可能出现出血过多;处理基底过快，可能在牵拉肿瘤过程中对延髓及上颈髓牵扯过多。

2)对肿瘤周围颈1神经/副神经/延髓上颈髓腹侧面的处理要“精雕细琢”。

关于“伤口愈合”

后颅窝开颅手术可能出现脑脊液漏，皮下积液，伤口愈合不良等情况。其预防措施可体现在两个阶段。第一：开颅阶段，预留筋膜部分肌肉条，准备关颅缝合用。同时，手术的显露是按需显露，显露出寰枕交界区域即可，外侧不需无用暴露。第二：关颅阶段，肌肉缝合的基本功，两层之间不留间隙，并充分利用筋膜肌肉条，钛网钛片等结构固定肌肉。

术后状态

患者术后呼吸循环功能正常，吞咽功能正常，耸肩正常。轻度右侧伸舌右偏，咳嗽力略弱。术后给予胃管鼻饲。1周后可在他人搀扶下下地行走。逐步经口进食。术后1周头部MRI示：肿瘤近全切除(Figure1：N)，可见肿瘤背侧，延髓腹侧线状强化影。此处不勉强分离此层包膜。非常重要，避免出现高位截瘫等灾难性后果(相似病例出现过类似情况)。

病理示：纤维型脑膜瘤I级。