【摘要】

目的

探讨颈静脉孔区富血运肿瘤术前超选择性血管内栓塞再手术切除的治疗方案的有效性和安全性。方法 纳入2016年6月至2019年6月共17例颈静脉孔区富血运肿瘤患者，均行术前超选择性肿瘤供血动脉栓塞治疗，再根据Samii分型分别采用经枕下乙状窦后入路(4例)、经颞下窝入路(3例)、经迷路下—乳突入路(3例)、经岩枕入路(3例)、经颞枕联合乙状窦后入路(2例)和经远外侧入路(2例)手术切除肿瘤。结果 术中出血量1042ml。肿瘤全切除10例，次全切除4例，部分切除3例。术后临床症状改善9例，新发和(或)后组脑神经症状加重5例，新发面瘫和(或)面瘫症状加重6例，新发听力丧失1例，伤口渗液2例。无颅内出血、围手术期死亡病例。随访6个月至3.50年，5例仍有不同程度声音嘶哑或饮水呛咳症状。复发3例，无死亡病例。

结论 颈静脉孔区富血运肿瘤术前栓塞治疗可有效控制术中出血量。依据肿瘤分型，在多学科诊疗模式下个体化选择手术入路，最大程度安全切除肿瘤，可取得较好治疗效果。

【关键词】颈静脉球瘤;栓塞，治疗性;手术前期间;显微外科手术

颈静脉孔(JF)系由枕骨和颞骨岩部围成的不规则、狭长骨性孔隙，为第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ对脑神经和颈静脉出颅的主要通道。颈静脉孔区泛指由枕骨、乳突、颞骨岩部、颞下颌关节、下颌支、寰椎等骨性结构围成的腔隙，解剖位置深在，神经、血管和毗邻结构复杂，可发生各种类型肿瘤，尤以颈静脉球副神经节瘤(GJP)、神经鞘瘤、脑膜瘤常见。尽管颈静脉孔区肿瘤发生率较低，且多为良性肿瘤，生长缓慢，但是由于肿瘤血供丰富，侵及重要神经、血管，造成广泛颅底破坏，并向颅内外扩展，使手术切除难度增大，术后并发症增多，一直是神经外科治疗的难点。

首都医科大学三博脑科医院神经外科与神经介入科联合采取术前经皮穿刺置管选择性血管内栓塞再手术切除的方案治疗颈静脉孔区富血运肿瘤，可以有效控制术中出血量、提高肿瘤切除率，本研究回顾我院2016年6月至2019年6月采用该方案治疗的17例颈静脉孔区富血运肿瘤患者的诊治经过，总结此类肿瘤的临床特征、治疗策略和治疗效果。

资料与方法

一、临床资料

1.纳入标准

 (1)按照《NCCN中枢神经系

统肿瘤指南》对中枢神经系统肿瘤正规化、精准化治疗的要求，纳入病例的诊疗过程应符合以下原则：确保有经验的颅底外科专家团队对颈静脉孔区肿瘤患者进行诊疗;患者被告知各种不同的治疗方案，并共同讨论治疗目标;采取脑肿瘤联合讨论会或多学科诊疗模式(MDT);术后有标准组织病理学检查和分类。(2)术前均行颈静脉孔区影像学检查(包括颞骨高分辨力CT、头部MRI平扫和增强扫描)提示颈静脉孔区占位性病变，并评估病变骨质破坏程度和侵袭范围。(3)术前均经DSA检查证实为富血运肿瘤。(4)入院时KPS评分≥70分。(5)无绝对手术禁忌证。(6)所有患者或其家属均对手术方案和风险知情并签署知情同意书。

2.排除标准

 (1)颈静脉孔区肿瘤患者诊疗过程不规范，未得到精准治疗。(2)未行手术治疗或术前未行血管内栓塞治疗。(3)术前KPS评分<70分。

3.一般资料 

选择2016年6月至2019年6月在首都医科大学三博脑科医院神经外科住院治疗的诊断明确的颈静脉孔区富血运肿瘤患者共17例，男性7例，女性10例;年龄7~66岁，平均41.24岁;病程6个月至12年，平均3.94年。新发肿瘤10例;复发和(或)残留肿瘤7例，其中2例为两次术后复发，3例术前有放射治疗史。

颈静脉孔区CT和(或)MRI检查显示，肿瘤位于右侧颈静脉孔区9例，位于左侧8例;肿瘤最大径2.00~9.41cm，平均6.08cm。临床表现为声音嘶哑(8例次)、饮水呛咳(6例次)、吞咽困难(3例次)、伸舌偏斜和舌肌萎缩(3例次)、软腭麻痹(1例次)等后组脑神经症状，以及周围性面瘫(8例次，House-Brackmann分级Ⅱ级2例、Ⅲ~Ⅳ级4例、Ⅴ~Ⅵ级2例)、听力障碍(7例次)、头颈部疼痛(7例次)、共济失调(6例次)、颈部肿物(4例次)、眩晕(3例次)、外耳道渗液(1例次);入院时KPS评分70~90分，平均79.12分。参照Samii等的分型方法，肿瘤主要位于颅内(A型)2例，肿瘤原发于颈静脉孔并向颅内生长(B型)3例，肿瘤原发于颅外并累及颈静脉孔或少部分累及颅内(C型)7例，颅内外沟通肿瘤(D型)5例。

二、研究方法

1.术前血管内栓塞治疗 

(1)全脑血管造影术：术前均行全脑血管造影术，判断颈静脉孔区肿瘤与颈内动脉、颈内静脉、乙状窦和横窦的位置关系，观察双侧颈外动脉、颈内动脉和椎动脉以评估肿瘤血运情况、供血动脉及其与颅内动脉有无危险吻合，以及引流静脉和矢状窦等受累情况。可见右侧颈静脉孔区类椭圆形对比剂浓集深染，考虑为富血运占位性病变，主要由右咽升动脉、耳后动脉和枕动脉分支供血(图1a，1b)。(2)血管内栓塞治疗：对肿瘤供血15动脉行超选择性血管内栓塞治疗，①将4F单弯造影导管(内径0.97mm，美国Cordis公司)超选择性进入右咽升动脉，经导管注入对比剂可见该动脉向肿瘤区的供血量较大，在实时DSA监测下经导管缓慢注入PVA150和300栓塞颗粒(美国Cook公司)，栓塞颗粒在稀释的对比剂中呈悬浮状，可见供血区血管染色明显减少，待供血区近完全栓塞后撤出导管。②将4F单弯造影导管置入右咽升动脉另一分支内，经导管注入对比剂可见该动脉向肿破裂出血，必要时可结扎颈内动脉。

2.手术切除肿瘤

(1)手术方法：血管内栓

塞治疗后3~7d行颈静脉孔区肿瘤切除术。17例患者根据肿瘤部位选择适宜的手术入路，4例经枕下乙状窦后入路、3例经颞下窝入路、3例经迷路下—乳突入路、3例经岩枕入路、2例经颞枕联合乙状窦后入路、2例经远外侧入路。患者侧卧位，气管插管全身麻醉，作耳后和颈部“C”形切口，长度10~15cm，依次切开皮肤、枕肌筋膜分离肌肉，向两侧牵开皮瓣显露乳突根部和枕鳞，星点前下方导静脉上下各钻一孔，铣刀成骨窗约5cm×5cm，上方显露横窦、外侧显露乙状窦后缘，继续分离胸锁乳突肌，于胸锁乳突肌深方颈内动脉鞘前方显露病变。于手术显微镜下磨除乳突部分骨质，轮廓化乙状窦，若颈静脉孔区肿瘤沿舌下神经孔突入颈部，则需进一步磨除茎乳孔周围乳突骨质，充分显露肿瘤。评估肿瘤颅外部分与颈内动脉的关系，游离颈内动脉近端。切开硬脑膜，充分释时DSA监测下经导管缓慢注入PVA300颗粒，可见其向肿瘤供血明显减少，待供血区大部分栓塞后撤出导管。③将4F单弯造影导管置入枕动脉供血分支内，在实时DSA监测下经导管缓慢注入PVA300颗粒，可见供血区血管染色消失(图1c，1d)，待供血区绝大部分栓塞后撤出导管。对于肿瘤压迫颈内动脉的患者，可先行球囊闭塞试验(BOT)，评估颅内血管代偿能力，若球囊闭塞试验显示一侧颈内动脉闭塞后对侧颈内动脉或后循环代偿良好，术中发生颈内动脉放脑脊液，判断肿瘤基底与颈静脉孔区和颈静脉结节的关系以及面神经、前庭蜗神经和后组脑神经受推挤的方向。针对该区域脑膜瘤，可先离断肿瘤基底再分块切除，术中调整显微镜角度，切除肿瘤颅外部分，如果肿瘤质地硬韧，可辅助应用超声吸引器;如果瘤腔较大、颅后窝硬脑膜破损严重，为预防脑脊液鼻漏，可切取自体腹部脂肪，行硬膜外瘤腔脂肪。术后均行标准组织病理学检查和分类。术后7d内复查头部MRI作为基线，术后3个月复查MRI评估肿瘤切除程度，部分切除或组织病理学提示肿瘤增殖指数偏高的患者，推荐放疗科会诊，制定放射治疗方案。

(2)术中电生理监测：术中常规采用神经电生理监测，包括脑干听觉诱发电位(BAEP)、最大刺激试验(MST)、诱发肌电图和肌电图评估前庭蜗神经和后组脑神经功能。对于术中无法判断的神经组织，以双极探针予恒压电刺激，刺激频率30~3000Hz、刺激强度0.10~5.00mA。

3.围手术期观察指标

详细记录术中出血量;通过术中观察及术后7d内复查MRI判断肿瘤切除程度，分为全切除、次全切除(肿瘤切除体积95%~99%)和部分切除(肿瘤切除体积<95%)。分别于术后清醒和出院时评价神经功能，包括后组脑神经症状(包括声音嘶哑、呛咳反射、吞咽功能、伸舌偏斜、软腭麻痹、耸肩无力)，周围性面瘫，耳鸣、听力下降等。对于术前重度吞咽困难或术中肿瘤与后组脑神经粘连紧密而手术全切除的患者，延长气管插管拔除时间或预防性行气管切开术，常规留置鼻胃管。

4.随访

分别于术后3和6个月进行电话和门诊随访，此后根据病情每年随访一次，复查CT和(或)MRI观察肿瘤有无复发或进展，同时观察后组脑神经、面神经恢复程度和听力变化。

结 果

本组患者术中出血量为100~2300ml，平均为1042ml。术中未损伤双侧颈内动脉、颈外动脉、椎动脉和小脑后下动脉等重要血管;在术中神经电生理监测下，对前庭蜗神经和后组脑神经予以最大限度的解剖保留。手术全切除10例(图2);次全切除4例，均颈静脉孔内少量残留肿瘤而未强行切除;部分切除肿瘤3例，均为复发和(或)残留肿瘤，1例为两次术后复发的脑膜瘤颅内部分钙化明显，包绕椎动脉，与脑干蛛网膜间隙消失，仅部分切除，余2例为复发副神经节瘤与后组脑神经粘连紧密，术中神经电生理监测变化显著，仅部分切除。2例术中为防止脑脊液漏而行瘤腔脂肪。术后经病理学检查证实颈静脉球副神经节瘤8例，神经鞘瘤5例，脑膜瘤3例，颈静脉孔内淋巴囊肿1例。

本组无手术致死亡病例，无非计划二次手术病例。术后9例临床症状改善，余8例出现不同程度神经功能障碍，其中，新发和(或)后组脑神经症状加重5例(新发吞咽困难和声音嘶哑2例、吞咽困难和声音嘶哑较术前加重3例)，新发和(或)面瘫症状加重6例(House-Brackmann分级Ⅱ级者3例、Ⅲ级者2例、Ⅳ级者1例)，听力丧失1例。1例术前存在脑脊液漏的患者经瘤腔脂肪治愈。2例术后手术切口渗液，其中1例为两次术后复发脑膜瘤患者，另1例为原发性神经鞘瘤颅内外沟通型(D型)，均行腰大池引流术治愈。2例患者术后呛咳反射和吞咽功能受损，行暂时性气管切开术。

本组患者随访6个月至3.50年，平均19个月，随访期间无死亡和失访病例。11例患者KPS评分≥70分。5例患者仍有不同程度的声音嘶哑或饮水呛咳。3例部分切除患者中2例术后辅以放射治疗，1例术后6个月随访时肿瘤无进展，暂未行放射治疗。3例复发患者再次予以手术治疗，其中2例术后辅助放射治疗。

典型病例

患者，女性，39岁，因进食呛咳2年、右睑跳动1年，于2018年10月29日入院。患者2年前无明显诱因出现进食呛咳，缓慢进行性加重，1年前无明显诱因出现右睑跳动，3个月前右睑跳动症状加重，发作频繁，同时出现右侧口角抽动。入院后体格检查：声音嘶哑，咽反射减退，舌部右后1/3触觉和味觉减退，右侧斜方肌、胸锁乳突肌萎缩;Romberg征阳性，左侧腱反射亢进、Babinski征阳性。

头部CT显示，颈静脉孔区占位性病变，颈静脉孔扩大，骨质破坏(图2a)。MRI显示右侧脑桥小脑角、颈静脉区占位性病变，呈长T1、长T2信号(图2b，2c)，增强扫描呈明显均匀强化，边界清晰，肿瘤主体沟通颅内外，呈“哑铃”形(图2d~2f)。临床诊断为颈静脉孔区神经鞘瘤(D型)。遂于2018年11月5日行全脑血管造影术+血管内栓塞术，术后3天(11月8日)行右侧岩枕入路肿瘤切除术。术后病理诊断为颈静脉孔区神经鞘瘤。术后呛咳症状和共济失调症状改善，无面瘫。术后7天内复查MRI提示肿瘤全切除(图2g~2i)。患者共住院26天，出院后随访至术后3和6个月，后组脑神经功能改善。

讨 论

颈静脉孔区肿瘤发病率仅占颅内肿瘤的0.2%，但其解剖位置深在、空间狭小，神经、血管和重要毗邻结构复杂，因此，多项技术辅助手术切除颈静脉孔区富血运肿瘤一直是神经外科的重点和难点之一。颈静脉孔区最常见的原发肿瘤为颈静脉球副神经节瘤，其次是神经鞘瘤和脑膜瘤。本组17例患者均为颈静脉孔区富血运肿瘤，采用术前选择性血管内栓塞联合手术切除，术后病理证实为副神经节瘤、神经鞘瘤、脑膜瘤和内淋巴囊肿，与既往研究相一致。临床也观察到病理分型呈恶性的病例，手术切除率较低、术后易复发，是预后不良的危险因素。因此，肿瘤病理分型和侵袭方向对手术入路的选择至关重要。

颈静脉孔区富血运肿瘤相关手术治疗策略目前尚未达成共识。首都医科大学三博脑科医院神经外科根据手术治疗颅底和侧颅底肿瘤的经验，初步总结以下治疗原则：(1)在最大程度保护脑神经的前提下，安全切除肿瘤，尽可能争取手术全切除。(2)若无法达到手术全切除，尽可能解除重要神经血管的压迫。(3)对于术后病理学检查提示肿瘤增殖指数较高或多次短时间内复发的患者，推荐术后辅助放射治疗。(4)对于多次复发和神经功能损害严重的患者，应采用包括神经外科、神经介入科、神经内镜外科、耳鼻咽喉头颈外科、神经重症监护病房、神经影像科和神经康复科等的多学科诊疗模式，使患者最大程度获益。

颈静脉孔区富血运肿瘤术前行全脑血管造影术可以更加全面直观地评估肿瘤供血动脉和引流静脉情况，从而制定合理的手术方式。术前肿瘤供血动脉栓塞治疗的目的是阻断肿瘤血供，减少术中出血，减少对正常组织的牵拉，保护神经功能，缩短手术时间，降低肿瘤切除难度和手术风险，提高肿瘤全切除率。有学者对富血运巨大脑膜瘤患者进行术前血管内栓塞治疗，从而有效减少术中出血量，缩短手术时间，提高手术安全性，缩短术后恢复时间，降低远期肿瘤复发率。本组有7例复发和(或)肿瘤残留患者，虽经术前肿瘤供血动脉栓塞治疗，成功控制术中出血量，但未能达到缩短手术时间、减少术后并发症、保证肿瘤全切除之目的，究其原因，主要是由于复发肿瘤的原有解剖结构不清、肿瘤与脑神经粘连严重，提示颈静脉孔区肿瘤争取首次手术全切除的重要性。有10例新发肿瘤患者均为首次手术治疗，经术前超选择性肿瘤供血动脉栓塞治疗后，术中出血量<1000ml，手术切除率较高，达到临床预期。然而，本研究仅纳入颈静脉孔区富血运肿瘤患者，病例数较少，该治疗策略的临床疗效尚待进一步增加病例数验证。

颈静脉孔区富血运肿瘤术前血管内栓塞治疗也并非至善之策，临床仍需密切关注其并发症，主要包括脑梗死、脑神经麻痹、颅内压增高、头皮坏死等。误栓是较严重的并发症，可能原因是：(1)栓塞材料经危险吻合误入颈内动脉系统。(2)栓塞材料反流至正常血管，导致脑梗死。(3)栓塞材料进入脑神经供血动脉，引起脑神经麻痹。本组17例患者肿瘤直径平均6.08cm，均未见栓塞后并发症，与神经介入科医师熟练的操作技术密不可分，随后神经外科与神经介入科紧密协作，确保患者均于栓塞治疗后3~7天内完成肿瘤切除术，多学科协作尽早手术治疗也有效降低了栓塞并发症。

选择适宜的手术入路、最大限度手术安全切除肿瘤、保护神经功能、减少术后并发症是手术治疗的关键步骤。颈静脉孔区内有颞骨和枕骨，涉及神经外科和耳鼻咽喉头颈外科，由于该区域位置深在，结构复杂，各学科均经历了很长的时间来完成理论体系，在此过程中产生了较多的理念和手术入路的命名。本组17例患者Samii分型A型2例、B型3例、C型7例、D型5例，分别行经枕下乙状窦后入路、经颞下窝入路、经迷路下—乳突入路、经岩枕入路(由于颅底外科、侧颅底外科和耳鼻咽喉头颈外科对经岩骨-枕骨手术入路的命名不统一，本研究统称为经岩枕入路，不同术式的区别在于磨除的骨质结构和显露的手术空间不同)、经颞枕联合乙状窦后入路和经远外侧入路。枕下乙状窦后入路可充分显露颈静脉孔内口区域，较好地显露脑桥小脑角区和颈静脉孔区近颅内部。在高度警惕高位颈静脉球的前提下，磨开颈静脉孔，利用肿瘤膨胀侵袭生长的生物学行为，切除颈静脉孔内肿瘤，是Samii分型A型肿瘤的理想手术入路。我们团队采用经枕下乙状窦后入路的经验是，患者取侧卧位，于发迹内耳后作6~8cm直切口，于骨窗下缘近中线处横行切开硬脑膜1cm，打开枕大池缓慢释放脑脊液，充分降低颅内压，游离后组脑神经周围的蛛网膜袖套，充分显露肿瘤，术中在神经电生理监测下充分瘤内减压、缩小肿瘤体积;有效止血、切除肿瘤;富血运肿瘤术中往往出血极为汹涌，若术中出血量较大，予双套吸引器吸除。经迷路下-乳突入路是经颈部切除肿瘤颅外部分，磨除乳突后切除颈静脉孔内和向颅内生长的肿瘤，充分显露肿瘤和后组脑神经，可于直视下操作，肿瘤全切除率较高，有利于保护后组脑神经，且该术式多为硬膜外操作，对颅内影响较小，适用于Samii分型B型或C型肿瘤，亦见用于Samii分型D型肿瘤的报道。对于Samii分型D型肿瘤，颅底外科、侧颅底外科和耳鼻咽喉头颈外科对手术入路的选择差异较大。首都医科大学三博脑科医院的早期手术入路与现阶段较成熟的手术入路也有较大区别，故本组患者手术入路的选择离散度较高。颞下窝A型入路可满足颈静脉孔外口周围和颞下窝的显露，可满足大多数颈静脉孔区肿瘤切除的要求，但颅内显露空间有限;同时，面神经移位、迷路耳蜗切除等易造成短暂性或永久性面瘫或耳聋，广泛骨质缺如可增加术后脑脊液漏和感染的风险。远外侧入路、髁旁-颈外侧入路和硬膜内外联合入路等均可用于Samii分型D型肿瘤，但颅底外科、侧颅底外科和耳鼻咽喉头颈外科对手术入路的命名不统一，可统称为经岩枕入路，不同术式的区别取决于磨除的骨质结构和显露的手术空间。

无论选择何种手术入路，颈静脉孔内肿瘤处理均是关键，首都医科大学三博脑科医院的临床经验是：(1)巧妙利用刮圈轻柔刮除残留肿瘤。(2)在高度警惕深部高位颈静脉球的前提下，磨开硬膜下颈静脉孔。(3)鼓励多项技术辅助手术切除，如神经内镜手术。(4)采取多学科诊疗模式，与耳鼻咽喉头颈外科联合采取颈侧入路。

综上所述，颈静脉孔区富血运肿瘤行术前超选择性血管内栓塞可有效控制术中出血量，提高手术安全性，减轻手术切除难度和手术风险。根据肿瘤累及范围和临床分型，多学科诊疗模式下个体化选择手术入路，利用多项技术辅助手术最大限度安全切除肿瘤，提高患者生活质量。

(参考文献略)