一、FCD 的病因、分型、影像与 临床特征

脑 皮 质 发 育 不 良(cortical dysplasia， CD)，亦称为皮质发育畸形(malformation of cortical development，MCD)， 皮 质 畸 形， 神 经元迁徙异常等。CD 为先天性发育缺陷，可导致发 育迟缓、癫痫、局部神经功能异常或精神发育不全等， 有时还会伴有其他畸形。癫痫是 CD 最常出现的一 种症状，癫痫一旦出现，往往是灾难性的，药物难 以控制。

(一)病因和机制

脑皮质发育不良一般为先天导致，多为影响大 脑皮质发育的因素，如遗传和环境因都可以引起。 怀孕早期的有害因素导致了神经细胞的异常增生、 迁移缺陷、分化异常;程序化细胞凋亡受阻，异常 的突触发生和皮层重塑等均是导致的脑皮质发育不 良的因素。

局部皮质发育不良(Focal Cortical Dysplasia, FCD)是脑皮质发育不良的一种类型，是儿童癫痫 的主要病因之一，FCD 导致癫痫的临床发作的机制 可能与神经兴奋性提高和抑制性降低有关。胶质细 胞在 FCD 患者致痫机制中也可能起到一定作用。另 外炎症应答和促炎症反应分子在 FCD 的致痫中起到 一定的作用。

(二)皮质发育不良的分类

2011 年国际抗癫痫联盟(ILAE)将 FCD 分为 III 型，FCDIa 型指存在皮质为成熟的神经元，但 存在放射状的层状结构不良;FCD Ib 型指存在大量 的不成熟的小神经元及肥大的锥形神经元;FCD Ic 型指同时存在 Ia 和 Ib 两种异常表现。FCD IIa 型 指存在异形神经元;FCD IIb 型指存在气球样细胞 及异形神经元。FCDIIIa 型指存在颞叶层状结构畸 形，同时伴有海马硬化;FCD IIIb 型指皮质层状结 构畸形紧临神经节或神经胶质的肿瘤;FCD IIIc 型 指皮质层状结构畸形紧临血管畸形;FCD IIId 型指 皮质层状结构畸形伴随生后早期任何后天获得性损 害，包括炎性反应、缺血性损害、外伤等。(2004 分型，图 1)

(三)FCD 临床特征

FCD 一般在儿童发病较早，FCD 在男女的发 病比例大致相等，多在 10 岁内发病，2-5 岁内最为 多见，且 FCDII 型发病年龄早于 FCDI 型，FCD 可以发生于大脑的任何部位，以额叶及颞叶最为多 见，约 30%的 FCD 累及 2 个以上的脑叶。FCD I 型常见于颞叶，FCDII 型常发生于颞叶以外的脑叶， 以额叶多见。FCD 主要局限性地累及皮质及皮质下 区，但也有部分 FCD 广泛累及白质，有的则从皮质 累及至侧脑室。FCD 较肿瘤、海马硬化等诱发癫痫 的频率高。

FCD 可伴有发育迟缓，75%-90% 的 FCD 病人 会出现癫痫发作，FCD 可引起各种各样的癫痫发作， 发作类型多与病变受累的部位有关系，FCD 伴脑裂 畸形有病人癫痫最难控制，且多伴有智力发育迟缓， 位于中央区的 FCD 多伴有部分性癫痫持续状态。

(四)FCD 脑电图特征

FCD 在脑电图上的表现和难治性癫痫并没有 特异性差别。通常表现为局限性的节律性放电， 术前的发作间期和发作期的头皮脑电图只能对 50%～ 70%的 FCD 患者进行定位(图 2)。

(五)磁共振成像

MRI 是对 FCD 最敏感的一种检查，FLAIR 则 最敏感，表现为局灶性皮层增厚，灰白质边缘模糊， 脑回形态异常，脑回白质萎缩，皮层不育区域多呈 锥形并指向脑室，MRI 上显示的异常并不能反应真 实的发育不良范围，因为在某些病例中异常区可能 远比 MRI 表现的大，部分 FCD 在 MRI 上无任何 异常特殊(图 3—5)。

（六）PET 成像

正电子发射断层显像术（positron emission tomography，PET）是对 FCD 有定位意义的检查， PET 检查对于 FCD 术前定位和定性诊断有积极意 义，一般情况下 PET 低代谢区域与癫痫灶的范围相 关，PET 与 MRI 的图像融合能提供更加丰富的信息， 且增加对病灶判断的准确性。在临床工作中应结合 脑电图、临床症状学和 MRI 等资料进行全面分析来 确定致痫灶。

(七)脑磁图

而 MEG 主要检测大脑神经元尖树突细胞内电 流偶极子所产生的与头颅表面相垂直的磁场，只需 要经过一次测量就可采集到全头的脑磁场信号。在 EEG 呈弥漫性改变时 MEG 检查多能明确致痫灶位 置。与 MRI 结合清楚显示解剖定位。

(八)FCD 的治疗方法

1、药物治疗：一般应用针对部分性发作的抗 癫痫药物，如卡马西平，拉莫三嗪、左乙拉西坦、 拉考沙胺，吡仑帕奈等。

2、立体定向脑电图定位(SEEG)与射频 毁损治疗：

在病灶部位及周围置入立体定向电极， 精确定位癫痫灶，明确癫痫灶定位后进行精确的射 频毁损。该治疗不增加患儿额外损伤，且起到三个 作用 :(1)增加无创治愈机率 30%;(2)检验立 体定向电极定位的精确性;(3)毁损灶辅助定位术 中的病灶位置。

3、手术切除：FCDIIB 型病灶因病灶边界相 对清楚，可选择直接切除;FCDI 型和 FCDIIA 型 影像学表现多与实际病变大小(病理)所表现的区 域不相条符合(小于实际区域)，因 此建议尽可能在颅内电极置入指导下 (SEEG)明确癫痫灶范围后再进行 手术切除。

(九)影像学鉴别诊断：

1、结节性硬化：影像学表现为 多发皮层结节，多发室管膜下结节， 多见钙化，临床表现有皮脂腺瘤、癫 痫和智力障碍三联征。

2、 低 级 别 肿 瘤： 一般无皮 质 增 厚、 皮 层 下 白 质 内 高 信 号 及 transmantle 征等表现。

3、胚胎发育不良性神经上皮肿瘤(DNET)： 长 T1、长 T2 信号的多结节或假囊性病灶，边缘清楚， 无钙化、强化剂周围水肿改变。

二、FCD 典型儿童病例介绍

(一)病史

5 岁男孩，癫痫病史 1 年，发作表现为：头眼 向左侧偏转、四肢抽搐，持续 30 秒，发作频率逐渐 增加，现每天发作 20 次左右。

目前口服三种药物：奥卡西平(OXC)375mg bid、 丙 戌 酸(VPA)6ml bid、 妥 吡 酯(TPM) 12.5mg bid。

(二)辅助检查

1、视频脑电图：间歇期：癫痫样放电，多脑区， 右侧半球著;发作期：临床：左上肢近端阵挛→双 上肢非对称性强直(左著)→双眼左侧斜视→双眼 睑阵挛;EEG：发作型，脑区性，右侧旁中线区著。 (图 8—9)

2、头颅 MRI 示：右额上沟局灶皮质发育不良， FCD(图 10)

3、头颅 PET 示： 灶位置一致(图 11)右

4、脑磁图示：右顶叶癫痫放电，位于病灶后 缘(图 12)

(三)多学科会诊

根据患者明确的药物不能控制频繁癫痫发作， 右额叶可疑 FCD，脑电图 \PET\ 脑磁图均提示癫痫 灶位置与病灶位置基本一致，应考虑外科治疗，但 病灶位置位于额上沟，与中央前回邻近，考虑精准 定位与功能保护，综合会诊意见建议立体定向电极 置入(11 根)图 13。

(四)术后情况

1、术后立体脑电图明确与额上沟病变相关的放 电起始(图 14)

2、微创立体定向射频毁损术(图 15)

3、术后术后发作消失，病理 FCDIA(考虑可 能与核心病灶毁损有关)，所有功能同术前，术后 7 天出院，预约 3 个月后复查。

三、儿童癫痫的治疗的一些经验

(一)明确儿童癫痫的病因

儿童继发性癫痫的主要原因有以下几种：1、脑 颜面血管瘤病(Sturge-Weber 综合征);2、局灶 性皮质发育不良(FCD);3、儿童半侧脑瘫伴癫痫;4、 Rasmussen 脑炎;5、儿童期缺血缺氧性脑损伤;6、 儿童期出现的低级别胶质瘤伴癫痫;7、儿童脑炎后 遗症;8、遗传相关儿童癫痫;9 儿童良性癫痫综合 征等。

不同病因导致的癫痫的治疗方法不同，如：儿 童良性癫痫、遗传相关癫痫、脑炎后癫痫，儿童特 殊癫痫综合征首选药物或治疗;继发性(病灶性) 首选外科治疗;因此首先要明确癫痫的诊断，再选 择合适的治疗方案。

(二)儿童癫痫早期干预、积极控制癫 痫发作

儿童期特别是学龄前期和婴幼儿期频繁发作的 癫痫对患儿的智力、言语发育可产生严重的影响， 多数患儿表现为智力、言语发育迟缓，甚至倒退。 临床上有 30% 的儿童癫痫病人属于继发性癫痫，需 外科手术治疗。成功能外科手术干预对儿童癫痫有 非常积极的正向作用：1、促进大脑的正常生长发 育：继发性儿童癫痫的外科手术有 80% 的根治机会， 只有癫痫控制后的大脑才可以正常的生长发育(癫 痫发作会严重影响儿童的脑功能发育);2、儿童 大脑具有更好的功能重塑性：儿童癫痫早期手术， 切除癫痫灶外的脑组织有更多机会替代切除区域的 脑组织功能，年龄越大代偿能力越低。3：将药物 对儿童的影响降到最低：治疗癫痫的药物一般对 大脑的活动产生抑制，服药患者多反应变慢，另外 服用抗癫痫的药物的儿童多有嗜睡，头痛，情绪异常， 过敏，严重的有肝肾功能等脏器损伤，因此对于继 发性癫痫早期手术可以降低药物对癫痫患儿的影响。

(三)儿童继发性癫痫应尽早手术治疗

传统的观点认为“二种药物联合治疗二年仍不 能有效的控制癫痫发作，且每月癫痫发作 4 次以上， 称为药物难治性癫痫，可作为外科手术的适应症”， 随着临床研究及观察，国内外多家知名癫痫中心的 观点均认为：所有非良性继发性癫痫均应进行综合 性系统评估，如能明确癫痫起始区，应尽早手术治疗， 他认为癫痫发作将损害神经系统的发育，造成病人 特别是儿童的智能下降或倒退，且癫痫随着时间的 进展发作频率将逐渐增加，癫痫药物亦增加对神经 功能及全身的损伤。

(四)儿童脑功能具有较好的可塑性

多来年癫痫专家对癫痫应早诊断、早手术或是 到了药物不能控制的时候再进行外科手段干预一直 争论不休，特别是对于一侧脑损伤比较严重，需要 进行多部位脑叶切除，甚至于大脑半球切除的病人。 目前多数外科专家都形成统一的观点，癫痫灶的频 繁放电及癫痫频繁发作将会导致脑功能的发育障碍， 儿童脑功能具有较好的可塑性，早期手术治疗后即 使有一定程度的脑功能损伤，亦能因为儿童脑尚在 发育阶段而有较强的代偿能力，不会造成比较严重 的神经功能损伤。

(五)癫痫灶精确定位高选择性切除是 癫痫外科发展的主流方向

脑的任何部位均存在功能，如额极及颞极等大 脑功能的“哑区”均是相对于语言、运动、视觉等 原始皮层功能区而言。在此理念的基础上，我们认 为癫痫的外科治疗不应采用大面积脑组织切除，而 应向癫痫灶精确定位毁损及高选择性切除的方向发 展。颅内电极指导下的射频毁损或癫痫灶高选择性 切除是是癫痫外科的主流发展方向。

(六)神经调控是癫痫外科目前的新亮点

有超过 50% 的难治性癫痫患者，经过综合评估， 由于致痫灶散在或不能精确定位，或癫痫灶位于功 能区而不能切除等种种原因，不适合接受切除性手 术治疗，而药物治疗往往不能有效控制发作，且有 较大的全身副作用。对于这类患者，神经调控技术 是有效的治疗选择。如迷走神经刺激术，双侧海马 电刺激术及丘脑前核电刺激术。神经调控技术治疗 癫痫具有微创，治疗可逆及副作用小的优势，是目 前癫痫治疗的新方向，特别是迷走神经刺激除了可 以缓解癫痫发作外，亦可以对儿童的智力起到保护 与改善作用。