近 期，美 国 斯 坦 福 大 学 医 学 院 的 学 者 在 JNS Spine 期刊中发表了一篇关于颅颈交界区相关脊髓空 洞手术治疗的文章(图 1)，该文章提出一种新颖的微 创手术技术来治疗 Chiari 畸形脊髓空洞。该文章中提 出的手术方式是枕下后正中做一个 1.5-2cm 的手术 切口，先进行枕下减压， 随后剪开硬膜和蛛网膜， 松解黏连，不切除或电 凝小脑扁桃体，探查四 脑室闩部，使四脑室闩 部至椎旁间隙之间形成 一个漏口，随后缝合筋 膜及皮肤。

该文中提到有 24 名 Chiari 畸形患者进行了该 手术，所有患者术后 MRI 提示脊髓空洞均有明显的缩 小。但所有患者术后均存在假性脑膜膨出(图 2)。其中 10 例患者(41.6%)术后出现了超过 1 周以上的头痛(图 3 中红线标注部分)，1 例患者出现了脑脊液漏和手术 切口愈合不佳，1 例患者出现脑膜炎，1 例患者出现了 症状的加重。

根据我们过去 15 年对 Chiari 畸形合并脊髓空 洞的微创手术治疗方法的不断创新改进和对上千例手 术经验的总结，我们就微创减压手术治疗 Chiari 畸形 脊髓空洞的手术方式发表以下的几点评述：

01

目前，大多数学者认为脊髓空洞形成的最主要的 病理生理机制与枕大孔区蛛网膜下腔的梗阻密切相 关，在之前就有许多学者提出不同的微创手术方式来 治疗 Chiari 畸形脊髓空洞，其目的均为解除颅颈交界 区脑脊液循环的梗阻。而根据文献报道，这些手术方式 对脊髓空洞及症状的缓解均比较显著。因此我们认为， 任何能够改善颅颈交界区脑脊液循环梗阻的手术，对 Chiari 畸形脊髓空洞均有治疗意义。而微创手术的目 的则是为了在缓解患者症状的同时尽可能减少手术的 创伤，使患者术后能更快、更好的恢复。

02

在 20 世纪 70 年代以前，对硬膜进行广泛切除是 神经外科用于改善枕骨大孔区脑脊液循环梗阻的一种 常见手术方式，但由于这种手术方式并发症较多且创 伤较大，目前已经不再提倡这种切除方式。我们报道过 针对 Chiari 畸形 I 型合并脊髓空洞患者行蛛网膜下 腔减压术(SAM)，其目的就是改善脑脊液循环的梗阻， 该手术步骤为：正中切开硬膜及蛛网膜，电凝和(或)切 除小脑扁桃体，松解蛛网膜下腔黏连，探查四脑室闩部， 最后取自体筋膜或人工脊柱膜减张缝合硬膜。患者在 术后核磁也能证明，该手术方式能使患者的脊髓空洞 显著缩小。我们认为，在松解蛛网膜下腔后如果再次出 现粘连，则脊髓空洞可能会加重;而在有些手术治疗后 出现的假性脑膜膨出可能引起顽固性头痛，甚至间断 性发热和脑膜炎，一旦出现以上情况情况，翻修手术是 不可避免的。

03

在我们之前的研究中，我们根据颅颈交界处不同 的脑脊液流动模式，将 Chiari 畸形 I 型患者脑脊液流 动分为三条通路(图 4-5)。我们的手术方式是在枕下 做 1.5-2cm 的小切口，咬除寰枕筋膜、部分枕骨下缘 及 C1 后弓内板，保持 C1 后弓的完整，随后根据脑脊 液流动的梗阻情况，选择硬膜下减压(SDD)或蛛网膜 下腔减压术(SAM)(图 6-7)，这两种术式均能对枕大 孔区进行充分的减压，能有效的缓解颅颈交界区脑脊 液循环阻碍，患者脊髓空洞及症状同样可以得到明显 的改善(图 8-9)。在我们的研究中，128 位患者术后发 热的发生率很低，无任何脑脊液漏、颅内感染等严重并 发症的发生，这也说明了我们的手术方式对 Chiari 畸 形脊髓空洞患者的治疗效果是良好的。

04

我们认为微创手术的定义不仅仅是小切口，而是 应该尽可能保护颅颈交界区三个重要结构的完整性， 包括：1)C1 后弓;2)硬膜;3)蛛网膜。我们前期研究中 的手术方式不仅能达到有效改善颅颈交界区脑脊液的 循环的目的，还能在微创小切口的同时保留 C1 后弓 及硬膜或蛛网膜等重要解剖结构的完整性。我们认为 对于 Chiari 畸形脊髓空洞患者真正意义的微创手术 是在充分减压及恢复脑脊液循环的同时，能够保留所 有重要的解剖结构，尽可能减少对病人的创伤，减少病 人术后并发症的发生。

05

目前，国内外对于 Chiari 畸形脊髓空洞患者的治 疗均采用手术治疗，但由于手术方式的选择都来源于 每个术者自己的手术经验，所以手术方式多种多样，手 术疗效也参差不齐，有些手术术后并发症较多，有些手 术远期预后不佳，有些手术甚至会带来灾难性的后果。 因此，我们认为手术方式的选择不应根据个人的临床 经验来决定，而应该以循证医学为基础，根据不同患者 颅颈交界区脑脊液循环的特点及脊髓空洞的病理生理 机制来选择有针对性的手术策略，只有这样做才可以 让我们的治疗从以前的经验性治疗升级为有证可循的 逻辑性治疗。逻辑性治疗就是根据病人的临床症状、诉 求，以及影像表现，脑脊液循环特点和脊髓空洞形成的 病理生理特征来选择的个体化治疗，同时也是最有效、 最微创的手术方式。

以 下 附 范 涛 教 授 对 近 期 发 表 在 JNS 上 关 于 Chiari 畸形脊髓空洞微创减压手术的几点评述以及 原文作者的回复和讨论：