韩松 杨作成 杨亚坤 刘宁 闫长祥

【摘要】

目的 探讨脑室外神经细胞瘤诊断学特征和治疗经验。方法 回顾性分析 7 例脑室外神经细胞瘤病例资料，病变部位：颞叶 2 例，额底、基底核区 1 例，基底核区 2 例，小脑蚓部 1 例，鞍区 1 例。结果 肿瘤全切除 6 例，部分切除 1 例。随访 5~134 个月，平均为(79.3±55.0)个月。死亡 2 例，其中 1 例全切肿瘤后因脑出血而死亡，1 例为部分切除后因肿瘤复发进展而死亡。结论 脑室外神经细胞瘤在影像学上诊断困难，最终依赖于病理学诊断。手术全切脑室外神经细胞瘤能给病人带来相对较好预后。对于部分切除肿瘤，术后放疗可能提升病人的生存期和无进展生存期。

【关键词】神经细胞瘤，脑室外;疾病特征;神经外科手术

中枢神经细胞瘤是一种罕见颅内肿瘤，发病率为 0.25%~0.5%。脑室外神经细胞瘤发病率更低，在组织学和影像学上，易被误诊为其他疾病。目前对脑室外神经细胞瘤的影像学和预后分析甚少。2008 年 8 月— 2019 年 6 月首都医科大学三博脑科医院治疗 7 例脑室外神经细胞瘤，本研究对临床数据进行回顾，现报道如下。

1 对象与方法(表 1)

1.1 病例资料

纳入 7 例脑室外神经细胞瘤病人，均经病理确诊。其中男 4 例，女 3 例，男女比例为 1 ∶ 0.75;平均 年龄(38.3±18.1)岁。临床表现以癫痫发作、局灶体征 及颅高压症状为主，其中癫痫起病 4 例，头痛 1 例，左 上肢远端无力 1 例，视力下降 1 例。发病至就诊时间 1~401.5 个月，中位数 24.3 个月。

1.2 影像学评价

病人均行颅脑 CT 检查(Philips Brillian 6 CT 扫描系统)以及 MRI 检查(Philips Archeva 1.5T 超 导型 MRI SENSE8 通道相控阵头线圈)。肿瘤位于颞 叶 2 例，额底、基底核 1 例，基底核区 2 例，小脑蚓部 1 例，鞍区 1 例。肿瘤直径 13.50~44.20mm，平均体积 (13512.06±10203.93)mm3。肿 瘤 伴 囊 性 变 2 例， 伴钙 2 例。

1.3 手术方法

根据不同病变部位，选择不同手术入路。鞍区和 小脑蚓部的脑室外神经细胞瘤，分别采用枕下后正中 入路和额下入路。对颞叶占位合并继发癫痫的脑室外 神经瘤采用额颞入路，由于需术中脑电监测，骨瓣较 普通翼点入路稍偏大，依据发作形式、频率及脑电监 测结果，致癫灶切除或病灶 + 致癫灶 + 颞前叶及内侧 结构切除。肿瘤质地与中枢神经细胞不同，有些肿瘤 表现为质地韧，也有与周围组织黏连，与正常脑组织 边界不清等侵袭性表现。多数肿瘤血供丰富，部分病 例出血异常汹涌，对此建议先行瘤外分离并离断血供， 不可瘤内减压切除。

1.4 非典型神经细胞瘤的评价标准

Ki-67 标记指数大于 2% 和(或)伴肿瘤边缘浸润、 核分裂像≥ 3(10HPF)、细胞核非典型、坏死或血管 增生。

1.5 免疫检查方法

免疫组化染色采用 EnVision 两步法，设立阳性 和阴性对照。抗体包括 Neuronal nuclear antigen (NeuN)、Synaptophysin (Syn)、Neuron-speciic enolase (NSE)、Glial fibrillary acidic portein (GFAP)、Ki-67 及 oligodendrocyte ranscription factor-2(Olig-2)等。

1.6 统计观察指标

总生存期(overall survival，OS)为手术到病人 死亡或最后一次随访，无进展生存期(progression free survival，PFS)为手术到肿瘤复发或最后一次 随访。

2 结果(图 1)

2.1 免疫组化

神经细胞瘤免疫组化表型特征是两种主要神经 元 标 志 物 表 达：纤 维 背 景 下 Syn 和 NeuN。本 研 究 GFAP 阳性 5 例，NeuN 阳性 6 例。5 例病人行 Ki-67 检测，平均为(2.40±1.02)%，范围为 1%~4%，伴有血管增生、核分裂像≥ 3(10 HPF)肿瘤各 1 例。本组 3 例非典型神经细胞瘤，4 例典型神经细胞瘤。

2.2 手术切除

病人均接受手术治疗，肿瘤全切 6 例，术后均未 接受放疗。1 例鞍区脑室外神经细胞瘤，由于术中肿瘤 出血较多，行部分切除，术后因个人因素未接受放射治 疗。对于合并术前脑积水的 1 例鞍区神经细胞瘤病人， 采用Ⅰ期手术治疗，术后脑积水未得到明显改善，给予 脑室 - 腹腔分流治疗。

2.3 术后并发症

术后并发运动障碍 3 例，病灶位于基底核区;术后 癫痫 2 例，病灶位于颞叶或基底核区，积极给予抗癫痫 药物治疗后改善;颅内感染 2 例，分别给予腰椎穿刺和 腰大池穿刺置管术，根据细菌培养结果和治疗经验，分 别给予盐酸去甲万古霉素和磺胺嘧啶治疗，待颅内相 关感染指标正常后出院。1 例鞍区病人术后存在脑积水、 电解质紊乱和多饮多尿，及时给予纠正，并且随后接受 脑室 - 腹腔分流治疗，脑积水得到暂时控制。

2.4 随访

随 访 时 间 5~134 个 月，平 均 为(79.3±55.0)个 月。最后一次随访发现 2 例病人死亡，1 例肿瘤部分切 除病人 5 个月后出现肿瘤复发进展，因脑积水加重死 亡;1 例病人脑出血死亡(术后 9 年 8 个月)。2 名病人 仍有肢体运动障碍，其中 1 例术后肢体障碍病人，在 出院后经锻炼和康复治疗，肢体功能得到改善。最后 一次随访时，生存病人远期生活质量评估(karnofsky performance scale，KPS)平 均 为(84.0±13.6)， KPS ≥ 70 占 100%。

2.5 生存分析

6 例肿瘤全切病人平均随访期为(91.7±45.9)个 月，仅 1 例病人术后 9 年 8 个月因脑出血死亡，无复发。 部分切除鞍区神经细胞瘤，病人术后 5 个月出现肿瘤 快速进展，最终因脑积水死亡。在 3 例非典型脑室外神 经细胞瘤中，1 例复发死亡，而典型的脑室外神经细胞 瘤无复发。在 GFAP 阳性的 5 例病人中，无复发。

3 讨论

1982 年，HASSOUN 等在电子显微镜下发现 2 例具有神经元特征的脑室肿瘤，并首次对中枢神经细 胞瘤(central neurocytomas，CNC)进行系统描述。 FERREOL 等在 1989 年首次描述脑室外神经细胞瘤 与中枢神经细胞瘤在组织学上极为相似，但肿瘤起源 仍不明确。回顾文献多为个案，脑室外神经细胞瘤发病 年龄为 1~79 岁，中位数 40 岁，对发病人群是否存在 性别差异，目前尚无定论。本研究男女比例为 1 ∶ 0.75， 比较接近。脑室外神经细胞瘤最常见于额叶，其次是颞叶、 顶叶、枕叶和小脑半球，基底核区、鞍区、海马和脑干较 少。本组以颞叶神经细胞瘤居多，临床表现以癫痫发作、 局灶体征及颅高压症状为主，无明显特征性。

3.1 影像学诊断

影像学上，很难将脑室外神经细胞瘤与其他脑实 质肿瘤进行区分，常与少突胶质细胞瘤混淆。脑室外神 经细胞瘤在 CT 和 MRI 通常表现为边界清楚实性病变。 在颅脑 CT 上，脑室外神经细胞瘤呈等密度至高密度， 伴有低密度水肿带，强化质地不均匀。另外，50%~75% 脑室外神经细胞瘤表现为低密度囊变，近一半肿瘤有 高密度钙化斑，本组钙化 2 例，也有个别肿瘤卒中的报 道。在颅脑 MRI T1 加权像上，脑室外神经细胞瘤实性 部分及囊壁通常是等信号。在 T2 加权像上，脑室外神 经细胞瘤一般表现为不均匀高信号，囊性部分呈高信 号。在增强 MRI 扫描，脑室外神经细胞瘤强化不均匀， 可呈环状、斑片状或斑马样。脑室外神经细胞瘤在磁共 振波谱(MRS)上显示明显升高的胆碱峰值，伴明显下 降或消失的 NAA 峰，但这很难与胶质瘤鉴别。

3.2 病理学诊断

脑室外神经细胞瘤与少突胶质细胞瘤的组织病 理学特征相似，所以比较容易误诊，加上少突胶质细胞 瘤也具有神经元和神经细胞分化，进一步造成脑室外 神经细胞瘤的诊断困难。然而，免疫组化有助于诊断， 在纤维和血管周围区域表达 Syn 是最可靠的诊断标记， NeuN 是一种良好的神经元标志物，对神经细胞瘤诊 断具有较高特异性和敏感性。NSE 为神经元细胞高度 特异性的一种分子标记物，也是神经细胞瘤常见标志 物之一，但既往研究显示脑室外神经细胞瘤分析中阳 性程度和表达率差异大。相对于中枢神经细胞瘤，脑室 外神经细胞瘤的神经节分化较常见，GFAP 阳性率也 较高，中枢神经细胞瘤局灶性表达 GFAP 是胶质细胞 分化的证据，GFAP 阳性与神经细胞瘤不良进展有关。 本研究 GFAP 阳性率高达 57.14%，但全切肿瘤后未 发现明显复发倾向。另外，电子显微镜对确定神经细胞 瘤的神经起源和最终诊断至关重要。

3.3 治疗

由于脑室外神经细胞瘤较罕见，所以目前尚无统 一治疗标准。目前脑室外神经细胞瘤主要治疗方式仍 是手术，与中枢神经细胞瘤一样，手术全切肿瘤能为 病人带来最好预后结果。典型神经细胞瘤局部肿瘤控 制率为 95%，而非典型神经细胞瘤具有侵袭性，复发 率高，总体预后差。如果肿瘤位于功能区或肿瘤出血等， 那么全切肿瘤很难实现。对于非全切的神经细胞瘤而 言，术后辅助放疗能显著延长病人无进展生存期。由 于脑室外神经细胞瘤具有侵袭的生物学特性(如非典 型的组织学特征和较高细胞增殖率)，因此，脑室外神 经细胞瘤可能比中枢神经细胞瘤预后差。本研究 1 例 鞍区非典型脑室外神经细胞瘤术后出现复发，并因脑 积水死亡。一项 Meta 分析显示非典型中枢神经细胞 瘤 5 年复发率和 5 年病死率明显高于典型脑室外神 经细胞瘤。

本组 2 例位于基底核区神经细胞瘤，术后存在肢 体运动障碍，截止于最后随访，其中 1 例病人运动障碍 在康复和锻炼后得到改善。颞叶脑室外神经细胞瘤术后， 病人仍有癫痫发作，经抗癫痫药物治疗基本控制。对伴 有癫痫发作的颞叶神经细胞瘤，不能单纯切除肿瘤，还 要切除致癫灶，这样才能最大程度控制癫痫。 综上所述：脑室外神经细胞瘤在影像学上诊断困 难，最终诊断依赖于免疫组化和电子显微镜检查。手术 全切脑室外神经细胞瘤能给病人带来相对较好预后。 对非全切的非典型脑室外神经细胞瘤，术后辅助放疗 可能给病人带来较大益处。

参考文献略

本文发表在中国微侵袭神经外科杂志 2020 年 10 月 20 日第 25 卷第 10 期。