/ 范涛　梁聪 /

腰椎间盘突出症是当下最为常见的疾患之一。患病年龄多在 20-50 岁，发病年龄趋于年轻化。以 腰 4 ～ 5、腰 5- 骶 1 发病率最高。近日在首都医科大学三博脑科医院脊髓脊柱中心完成的两例腰 椎间盘突出手术就比较具有代表性，可谓以一当十的腰椎间盘突出病例。

第 1 个病例特点：保留骨质结构完整，切开黄韧带，只切除髓核减压，保留纤维环结构完整，在不干扰和改变 任何结构的情况下，有效解除神经受压。第 2 个病例特点：复发腰椎间盘突出，神经根受压严重、局部粘连、解剖结 构不清，手术中医生任何一个草率的决定和动作，都会给患者造成终生遗憾。显微技术和术中神经电生理监测，是 手术的必要保障。复发腰间盘手术应该是实打实的四级手术。

一、病例

01 病例介绍

患者中老年男性，主因腰痛伴右下肢疼痛 6 年， 加重 6 月余入院。患者 6 年前久坐后出现腰部疼痛伴 右下肢放射痛，疼痛无法自行缓解，无肢体无力、麻木， 无行走不稳，就诊于当地医院行腰椎 MRI 提示腰椎间 盘突出，建议保守治疗，给予脱水等对症治疗后腰痛伴 右下肢疼痛好转。10 月前患者因劳累后患者再次出现 腰腿疼痛，于当地医院行保守治疗及中医理疗，效果欠 佳，门诊以腰椎间盘突出收入我科。

02 体检

四肢活动正常，肌力及肌张力正常。右小腿后侧及 足底浅感觉减退，右膝踝反射活跃，左膝踝反射正常， 双 Babinski 征阴性;右侧直腿抬高试验 60°阳性，加 强试验阳性。指指试验、轮替试验、跟膝胫试验均阴性， 脚跟脚尖试验阴性，Romberg 征阴性。

03 辅助检查

腰椎 MRI(2021-1-10，外院)：L5-S1 腰椎间盘突出。

04 初步诊断

腰椎间盘突出(L5-S1)

05 手术方案选择

患者入院后卧床为主，腰疼及右下肢疼痛有所缓 解。因为患者既往有高血压及脑梗病史，因此选择了较 简单的手术方案缓解患者症状，手术选择了腰椎间盘 突出髓核摘除术。

06 手术经过

术中从腰 5 骶 1 椎板间隙进入椎间盘后方，可见 髓核脱出向右后方压迫神经根，将髓核取出后可见纤 维环较完整，未见明确的破损，且神经减压充分，因此 不另行纤维环切开。

07 术后情况

术后患者四肢肌力 V 级，疼痛消失，术后第二天 下地活动。术后复查腰椎核磁可见腰椎间盘压迫解除。

二、病例

01 病例介绍

患者中年男性，主因腰椎间盘突出术后 5 年余， 左臀伴左下肢疼痛 1 年余入院。患者 5 年余前因腰腿 痛发现 L4-5 椎间盘突出，于当地医院行腰椎间盘摘除 术，手术后患者腰腿疼痛缓解。1 年余前患者因搬运重 物后，出现左臀伴左下肢疼痛，呈方式样酸痛，休息后 可缓解，就诊于当地医院，给予止痛药物及中药治疗， 效果尚可。随后患者疼痛逐渐加重，就诊于当地医院行 腰椎 MRI 提示：L4-5 椎间盘向左后方突出。门诊以腰 椎间盘突出收入我科。

02 体检

双上肢及右下肢活动正常，肌力及肌张力正常，左 下肢肌力 IV 级，肌张力正常。全身感觉无明显异常。双 膝踝反射正常，双 Babinski 征阴性;左下肢直腿抬高 60°阳性，加强试验阳性，右下肢直腿抬高 45°阳性，加 强试验阳性。

03 辅助检查

腰椎 MRI(2020-11-26，外院)：L4-5 椎间盘向左 后方突出。

04 初步诊断

腰椎间盘突出 腰椎管狭窄 腰椎术后 脂肪肝

05 手术方案选择

患者为腰椎间盘突出复发，责任节段及侧别均与 第一次手术相同，患者较年轻，未见明显的椎体滑脱等 不稳定因素，减压选择了较简单的手术方案缓解患者 症状，手术选择了腰椎间盘突出髓核摘除术。同时考虑 到腰 4-5 椎间隙已经较为狭窄，为了维持椎体间高度 及椎间孔足够的高度，因此使用棘突间非融合固定装置。

06 手术经过

术中取腰 4-5 原切口入路并暴露左侧腰 4-5 原手 术残留骨窗，可见软组织粘连紧密，硬膜及神经根均形 成粘连，显微镜下仔细松解粘连，可见髓核位于腰 4-5 间盘水平向左后方压迫神经根，纤维环可见破损，使用 髓核钳将变性松动的髓核取出。术中神经减压充分，电 生理监测结果满意。减压后使用棘突间非融合固定装 置置入腰 4-5 棘突间。

07 术后情况

术后患者四肢肌力 V 级，症状消失。术后复查腰 椎核磁可见腰椎间盘压迫解除。

三、总结

腰椎间盘突出症是常见的退行性疾病，发病年龄 年轻化，初次手术应当选用较简单的手术方式完成减 压缓解症状即可，如纤维环未见明显的破损，仅脱出的 髓核压迫神经的患者，无需将髓核切开，这样避免了髓 核的再脱出。同时需要精细的显微镜下操作保护手术 创面内组织，防止术后神经粘连，再次引起神经症状。 复发的腰椎间盘突出症，如再突出的侧别、位置与 第一次手术相同，操作时神经根的粘连会使手术变得 很复杂，需要谨防因为粘连损伤硬膜甚至神经，如果损 伤神经会导致灾难性的后果，因此电生理监测是必须的。 同时显微镜下操作下清楚的分辨粘连的神经根与纤维 环后再行纤维环切开，这样才能让复发的腰椎间盘突 出手术做得更加精细、减少脑脊液漏或神经损伤等并 发症的发生。

融合与非融合方面，如无明确的椎间不稳定避免 过早地对腰椎进行融合，过早的融合会加速相邻椎间 盘的退变。但是椎间盘切除会后使椎间盘内留下一个 腔隙，会引起进一步的失稳而加速退变进程。针对无明 确不稳定的患者腰椎间盘切除减压后可行棘突间非融 合固定，增强固定节段的稳定性以避免进一步的椎间 盘退变、解除疼痛同时保留腰椎活动性。

显微手术治疗腰间盘突出症目前仍然是腰间盘 突出治疗的金标准，对于初次手术及复发的腰椎间盘 突出，疗效都很确切。