听神经瘤是常见颅内肿瘤之一，占颅内肿瘤的7%～12%。虽然听神经瘤属于良性肿瘤，但大型听神经瘤会严重压迫脑干，面神经形态菲薄且与肿瘤组织粘连极其紧密，这给神经外科手术切除与功能保护带来难度。

对于大型听神经瘤的手术切除，闫长祥教授指出，有三个难点需要手术中注意和克服。

1.良好的肿瘤显露，充分的瘤内减压

2. 尽可能锐性分离肿瘤与神经血管粘连处

3.无血操作、动作轻柔是提高手术质量的关键因素

术前脑积水显著的患者，术前要优先解决脑积水，警惕术后远隔部位血肿的发生。

问题解答

听神经瘤手术与伽马刀，如何选择?

闫长祥：听神经瘤慢性进展，蚕食听力，大型听神经瘤会严重压迫脑干，面神经形态菲薄且与肿瘤组织粘连极其紧密;听神经瘤行伽玛刀治疗，会抑制肿瘤的生长速度，但是通常也会导致肿瘤质地变硬、加重肿瘤与周围组织粘连，且亦有面瘫、听力损坏的风险。

本案例为何选择枕下乙状窦后入路?

闫长祥：枕下乙状窦后入路是神经外科切除听神经瘤最为常用的方法，全切肿瘤，完好保护面听神经，完好保护脑干组织及穿支血管，这对神经外科医生的挑战难度很大。

枕下乙状窦后入路对神外手术的挑战来自哪里?

闫长祥：良好的肿瘤显露，充分的瘤内减压是手术的第一难点;尽可能锐性分离肿瘤与神经血管粘连处是次要难点;最后，无血操作、动作轻柔是提高手术质量的关键因素。术前脑积水显著的患者，术前要优先解决脑积水，警惕术后远隔部位血肿的发生。

手术的具体操作要点?

闫长祥：1.充分缓慢释放枕大池、延髓外侧池脑脊液，使小脑组组织充分松塌，然后再牵开小脑显露肿瘤。瘤内减压前，应用电生理监测电极反复探查肿瘤表面，以确保肿瘤包膜切开的位置无面神经走形;

2.充分的瘤内减压，减压过程要遵循包膜下切除的原则。肿瘤包膜外监测电极未探查区域，任何方位均有可能出现面神经走形，要时刻警惕。血供丰富的听神经瘤，在瘤内减压时，常会导致出血，应先行瘤内止血;不要贸然烧灼肿瘤包膜，误以为肿瘤包膜表面的血管就是供瘤血管，肿瘤内充分减压后，这些穿行血管往往可以较易分离。

3.面神经的位置：肿瘤腹侧底面(最为常见)，肿瘤腹喙侧(常见)，肿瘤尾侧(少见)，肿瘤背侧(罕见)。面神经脑干端通常位置较为恒定，且形态较容易辨别。脑池段面神经可以被肿瘤朝各个方向推挤，近内耳门处常呈扇形薄片状扩张，且近内耳门处肿瘤与面神经粘连最为紧密。用电极确认面神经的走形方向、位置及扇形扩张的方位，在电极确认的安全范围内，包膜下切除肿瘤。面神经上分离肿瘤，尽可能锐性分离，禁用双极电凝热灼，面神经的出血可用明胶海绵或止血纤维轻轻压迫止血，效果通常满意。

4.前庭神经为肿瘤的起源神经。当肿瘤直径小于2cm，前庭蜗神经通常形态可辨认且完整，肿瘤切除后可解剖学保留该神经，术后能达到保留听力的目的 。但是当肿瘤直径大于3cm，肿瘤常常显著侵蚀破坏前庭神经，导致神经纤维形态难以辨认或无法解剖保留，这时，保留听力通常不现实，术者要将精力放在全切肿瘤+全力保留面神经功能上。

5.关于内听道后壁的磨除：当内听道内无肿瘤或肿瘤较少时，可无需磨除内听道后壁，轻轻锐性分离即可将内听道内肿瘤切除。当内听道肿瘤较多尤其是肿瘤充满内听道达其基底部盲端时，为了全切肿瘤、保留面听神经功能，要对内听道后壁进行耐心细致的充分打磨。磨除过程中，小心损伤后半规管。同时警惕高位颈静脉球，防止磨除过程中大出血。内听道后壁气房发达时，磨除后，要用自体肌肉、耳脑胶封闭气房，警惕术后脑脊液漏。

6.大型听神经瘤，尤其是巨大实性高血运听神经瘤，肿瘤可能与脑干、基底动脉粘连极为紧密而难以分离，为了避免术后灾难性后果，可将薄片肿瘤残留在脑干表面。

入路资料

枕下乙状窦后入路

适应证：CPA区病变(听神经瘤、脑膜瘤等)、岩骨背面或小脑幕脑膜瘤、三叉神经痛、面肌痉挛等微血管减压术

体 位：一般侧俯卧位，头架固定、头下垂，并向对侧旋转，肩向下拉，颈肩角加大，使显微镜光线垂直进入CPA区、手术床上半身抬高，以利于静脉回流

手术资料

基本情况：患者女性，36岁。

主诉：左侧听力下降3年，左侧耳鸣1年。

现病史：患者2017年3月份，出现左侧听力下降，伴一过性恶心呕吐，于当地医院查核磁共振发现左侧听神经瘤，遂行伽玛刀治疗一次;2018年5月因出现左耳耳鸣，再次行伽玛刀治疗一次。期间患者多次复查核磁共振，肿瘤体积未有明显变化。近半年患者左侧听力进行性下降加重，且出现间断头痛及恶心表现，遂决定手术治疗。

入院前我院门诊复查核磁共振，示肿瘤体积较前无明显变化。患者自发病以来神清、语利精神可，睡眠可，近期体重改变不明显。

入院查体及相关检查：

左侧PTA(纯音听阈均值)：63dB

左侧SDS(语言识别率): 78%

听力分级(Gardner-Robertson): 3 grade

面神经功能(House-Brackman ): 1 grade

手术过程

左侧枕下乙状窦后入路肿瘤切除术手术过程