胡孟庆 刘方军 钱 海 孙玉明 石祥恩

【摘要】目的 探讨椎动脉V4段梭形动脉瘤的手术治疗方法。方法 回顾性分析 2011年1月至2018年11月收治的6例椎动脉V4段梭形动脉瘤患者的临床资料、手术方式及预后。结果6例患者男性4例，女性2例，年龄45~65岁，平均57岁。动脉瘤破裂出血3例。所有患者均采用远外侧入路。1例选择窗型动脉瘤夹夹闭;2例选择枕动脉(OA)- 小脑后下动脉(PICA)搭桥后再处理动脉瘤;3例选择单纯闭塞载瘤椎动脉。术后患者一般情况良好，术后CTA证实2例搭桥术后搭桥血管通畅;所有椎动脉动脉瘤处理满意，PICA动脉保留。5例患者行气管切开(1例术前切开)，术后3个月3例患者拔除气切套管，格拉斯哥预后评分(GOS)4分。1例长期气管切开，GOS评分3分。2例患者分别于术后4个月、3年死亡。结论 开颅手术是治疗椎动脉V4段梭形动脉瘤的一种重要方法，应根据动脉瘤大小、与PICA的位置关系、椎动脉代偿情况选择不同的手术方式。

【关键词】椎动脉V4段;梭形动脉瘤;手术治疗

在后循环动脉出血中，椎动脉动脉瘤破裂是最主要的致病因素。椎动脉V4段为硬膜下段，自穿硬脑膜处至基底动脉下端。椎动脉V4段梭型动脉瘤，因其位置深在、多组颅神经包绕、脑干损伤、夹闭困难对于神经外科治疗是巨大的挑战。因此类动脉瘤发病率较低，动脉瘤形态、部位、与周围组织的关系多种多样，临床手术治疗无固定的模式。本组病例根据PICA与动脉瘤的不同位置关系及动脉瘤的形态，采取了不同的手术治疗方法，对这种病例的手术治疗方式进行了进一步的探索。

资料与方法

1.一般资料 选取2011年1月至2018年11月间6例在我院神经外科手术治疗的椎动脉V4段梭型动脉瘤患者资料。男4例，女2例，年龄45~65岁，平均57岁。所有患者术前均有高血压病史。未破裂动脉瘤3例：其中头痛起病1例，病史1月;误认为枕大孔区肿瘤1例，病史10年，表现为饮水呛咳，一侧肢体力弱;以饮水呛咳，左侧肢体无力起病1例。破裂动脉瘤3例，以蛛网膜下腔出血(SAH)为首发症状，其中头痛表现者1例，头痛伴意识障碍者2例。其中1例患者入院后急诊行气管切开及脑室穿刺外引流。破裂的3例动脉瘤Hunt-Hess分级：II级1例，III级1例，IV级1例。本研究经我院伦理委员会审查通过且患者均签署知情同意书。

2.影像学检查 5例患者术前行数字减影血管造影(DSA)检查，全部6例患者行术前计算机断层血管检查(CTA)。动脉瘤位于右侧3例，左侧3例。根据PICA与VA动脉瘤的关系，Zenteno等把V4段动脉瘤分4型，I型为动脉瘤位于PICA近端，称为Pre-PICA型;II型动脉瘤位于PICA旁边，称为Para-PICA型;III型为PICA从动脉瘤发出，称为In-PICA型动脉瘤;IV型动脉瘤位于PICA远端，称为Post-PICA型动脉瘤。本组病例中I型动脉瘤3例，III 型动脉瘤2例，IV型动脉瘤1例。6例梭型动脉瘤最大径0.8-2cm。

3.手术方法 所有患者均行标准远外侧入路。手术开始前均先行电生理监测。取侧卧位公园长椅体位，上头架固定。手术切口为倒“J”型切口，外侧下端至乳突尖，上端至星点，沿横窦走形转至枕外隆突，中线下端至颈4水平。全层剥离枕部肌肉，在枕下三角处暴露椎动脉时避免单极电凝损伤椎动脉，可用触诊法探测椎动脉位置，小心分离其上方肌肉组织。无需全程暴露椎动脉。铣刀铣下骨瓣后，咬骨钳向外咬除枕大孔骨质至枕髁，本组6例患者均没有磨除枕骨髁。打开硬膜后，打开枕大池、小脑延髓池缓慢释放脑脊液，同时切断齿状韧带，暴露后组颅神经及椎动脉V4段及PICA，根据动脉瘤形态及造影结果选择动脉瘤夹闭或椎动脉闭塞术。动脉瘤对周围组织压迫较重者，行动脉瘤壁剖开取出内容物。破裂动脉瘤，脑积水明显，在处理完动脉瘤后清除周围血肿，打通枕大池，同时可行去除部分小脑组织内减压及去除骨瓣外减压。处理完动脉瘤后至少观察15分钟电生理变化，脑干诱发电位变化小于50%，视为脑干血供充足。对于需要先行OA-PICA搭桥的患者，开颅前先分离出枕动脉。一般情况下，在枕外隆突外侧3.6-4cm头夹肌下方处常可触摸到枕动脉，沿枕动脉走形逐步分离出枕动脉。也可先用超声标记出枕动脉的体表投影进行分离。分离枕动脉至枕动脉沟，远端结扎，肝素盐水冲洗椎动脉管腔后，临时阻断夹夹闭备用。暴露PICA尾襻后，全身肝素化(一般用半量肝素)9-0缝线行OA-PICA端侧吻合，一般缝合6-8针，术中超声和/或荧光造影确认搭桥通畅。搭桥成功后，再处理椎动脉V4段梭型动脉瘤。

4.术后随访 出院后6个月内进行一次随访，后每年进行随访。随访方法为患者来我院进行复查，包括CT血管成像(CTA)或者全脑血管造影(DSA)了解动脉瘤情况及载瘤动脉。同时对患者进行GOS评分。不能来院复查者进行电话随访。

结 果

1.手术结果及术后并发症  6例患者均行手术治疗。 其中3例I型动脉瘤中：1例选择动脉瘤2枚直窗夹夹闭;2 例选择在PICA近端与动脉瘤远端之间闭塞椎动脉(图2)，其中1例行动脉瘤内容物取出术。2例III型动脉瘤行OA-PICA搭桥：搭桥后1例行动脉瘤夹闭(图1)，1例行动脉瘤近端椎动脉闭塞，此例患者术后4天出现小脑出血，予以血肿清除术。1例IV型动脉瘤于PICA动脉后行椎动脉夹闭术。术后4例行气管切开，1例术前气管切开，术后保留气管套管。术后1例脑积水患者。

图1 图a-h 患者男性，45岁，因“突发头痛20天”入院。CT示蛛网膜下腔出血(图a三角所示);DSA、CTA显示左侧III型椎动脉V4段梭形动脉瘤，PICA瘤体发出(图b，图c,三角所示);术中先分离OA(图d三角所示);行OA-PICA搭桥(图e,三角所示)后行动脉瘤夹闭处理(图e,箭头所示);术后CTA示搭桥血管通畅(图f-h,三角所示)动脉瘤夹闭满意(图h,箭头所示)

图2 图a-h 患者女性，61岁，因“蛛网膜下腔出血1月，突发意识不清4天”入院。CT示蛛网膜下腔出血(图a 三角所示);DSA、CTA显示左侧IV型椎动脉V4段梭形动脉瘤，PICA在动脉瘤近端(图b，图c,三角所示);远外侧入路打开硬膜后见椎动脉V4段、PICA、梭型动脉瘤(图d三角所示);于PICA远端与动脉瘤近端之间夹闭椎动脉(图e,三角所示);术后CT示无脑干缺血表现(图f);术后CTA示椎动脉显影满意(图g三角所示),PICA动脉通畅(图h,三角所示)。

2.患者随访结果 术后均行CTA检查，2例OA-PICA搭桥患者搭桥通畅。6例患者术后均未出现脑干缺血表现，动脉瘤处理效果满意。3例患者术后2月内拔除气切套管，格拉斯哥预后评分(GOS)4分;1例患者长期气管切开，GOS3分。1例术前脑积水，气管切开，动脉瘤破裂出血患者术后4个月死亡，死亡原因考虑脑积水;1例单纯椎动脉夹闭伴动脉瘤内容物取出患者术后3年死亡，原因不详。

讨 论

椎动V4段动脉瘤的手术治疗，暴露椎动脉及动脉瘤常选择远外侧入路。选择该入路夹闭动脉瘤时，常根据动脉瘤位于舌下神经管的上下选择磨除颈静脉结节或枕骨髁外侧1/3等骨性结构。本组病例未磨除骨性结构，打开硬膜后，随着小脑延髓池脑脊液的释放，切断齿状韧带使神经回缩，增加了手术操作空间。因此对于椎动脉V4段梭型动脉瘤，处理的重点并非动脉瘤的直接夹闭，可根据术中暴露的情况再决 定是否磨除骨性结构。对于破裂动脉瘤，常伴随颅内压增高，脑积水、小脑软化等并发症 。因此在手术操作的过程中，根据需要行去骨瓣减压及去除部分小脑组织的内减压治疗。同时打通枕大池、小脑延髓池，清除周围血肿，有利于脑脊液循环，减少术后脑积水的风险。对于手术时机 ， H u n t - H e s s 分级I V 级以上可选择手术治疗， Hunt-Hess分级V级的患者应先稳定生命体征，可行侧脑室穿刺外引流，待生命体征平稳后再考虑手术治疗。

对于椎动脉梭型动脉瘤的处理，应根据部位、动脉瘤大小、形态，对周围组织压迫程度、以及PICA发出的位置进行个体化选择。本组病例，1例IV型动脉瘤选择应用2枚直窗夹夹闭塑性。因为这例动脉瘤较小，且扩张度小，对周围组织较小压迫。两枚直窗夹不仅能严密夹闭动脉瘤壁，而且保 持了载瘤动脉的通畅。1例I型动脉瘤选择了动脉瘤剖开取栓，两端椎动脉断端夹闭的处理方法。1例I型动脉瘤选择单纯椎动脉夹闭术 。单纯的椎动脉夹闭，闭塞的部位为椎动脉远端靠近梭形动脉瘤近端的部位。能否闭塞载瘤椎动脉，最重要的是判断一侧椎动脉闭塞后是否引起 脑干缺 血症状。经验显 示，一 般造 影显示两侧椎动脉明显粗细不等，较细的一 侧椎动脉可以闭塞，一 般不会引起 脑干 缺 血 。对于两侧椎动脉影像学差异不明显的病例，在手术中应用电生理监测，在闭塞一 侧椎动脉后，脑干诱发电位不降低 50 %，且持续15分钟以上，表明可以耐受一 侧椎动脉闭塞 。最好的方法为在术前造影的同时行球囊闭塞试验，闭塞试 验可 耐受，可行本侧 椎动脉闭塞 。如果不能耐受载瘤动脉闭塞，需要 事先 行椎动脉搭桥术，重建椎动脉血流 。单纯椎动脉闭塞的方法，一般仅适用于I型和IV型椎动脉动脉瘤，因为这种动脉瘤无需对PICA进行处理，无论PICA动脉在动脉瘤的近侧还是远侧，能通过正向血流或逆向血流对PICA动脉进行供血。避免了PIC A闭塞造成的脑干及小脑缺血。由于椎动脉V4段动脉瘤常常被后组颅神经包绕，为了避免过多的手术操作对后组颅神经的干扰引起术后呼吸或吞咽困难，在闭塞 本侧椎动脉后，不再继续处理动脉瘤。但对于动脉瘤内钙化或血栓较多，对周围脑干压 迫明显的病例，可行动脉瘤壁刨开取出内容物，动脉瘤两侧端椎动脉夹闭，解除占位效应。

在处理Para-PICA和In-PICA型动脉瘤时，不可避免的会可引起PIC A缺血。因此，对于这两种类型的椎动脉V4段动脉瘤，在处理动脉瘤前先行PICA动脉搭桥术，重建PICA血流。PICA血流重建的方法包括 O A - P I C A 搭桥术、V A - P I C A 吻合术、双侧PICA-PICA吻合术和VA-颞浅动脉-PICA搭桥术等。目前，国内外文献报道的效果最好的PICA重建方法为OA-PICA搭桥。采用这种方法，搭桥血管的通畅率高 ，手 术操简便，血流量充分。本组病例中2 例In-PICA型动脉瘤均采用OA-PICA搭桥后再行处理动脉瘤。手术成 功的关键 是搭桥血管的通畅。搭桥血管的管径与受体血管的管径匹配应该较好，OA动脉无疑是最理想的搭桥血管。一般情况下，对于这类血管直径在1 . 5 m m 左右的血管，我们一般吻合6 -8针，既能保证吻合口的强度，又不至于因为过度缝合引起吻合口就狭窄。判断吻合通畅的方法包括应用术中超声测量搭桥血管血流和术中荧光造影判断搭桥血管通畅。我们一般联合2种方法应用判断搭桥血管通畅。对于In-PICA 型动脉瘤的处理方法，可根据动脉瘤大小及形态选择载瘤动脉夹闭、动脉瘤孤立、夹闭动脉瘤等。本组2例In-PICA型动脉瘤1例选择闭塞载瘤动脉，1例选择夹闭动脉瘤。

术后并发症包括：后组颅神经麻痹、脑出血、脑积水、颅内感染、偏瘫等。其中后组脑神经麻痹最常见。常表现为吞咽困难、声音嘶哑，咽反射减弱。常需要气管切开及鼻饲管置管。本组6例病例中，术后行气管切开者4例，术前已经行 气管切开者1例 。可能与后组颅神经被动脉瘤的长期压迫、出血刺激以及手术操作牵拉损伤有关。同时术前有后组颅神经症状、动脉瘤破裂出血者，术后出现后组颅神经的几率增加。因此 对于这类动脉瘤的处理，尽量减少术中的操作损伤。对于有压迫表现的动脉瘤可选择动脉瘤内容 物取出，不必过分强调动脉瘤壁的切除。尽管椎动脉动脉瘤手术治疗后后组颅神经麻痹症状多见，但多数病人可在3-6个月恢复。本组病例中1例搭桥术后病人在术后第4天出现了颅内出血，予以血肿清除术。因此 对于搭桥病人，术后抗 凝药物的管理同样不容忽视 。搭桥术后抗凝药物的应用目前没有形成统 一意见 。我们经验 是 对于未出血动脉瘤，术前给与300mg阿司匹林口服。对于出血的动脉瘤患者，术前不服 用抗血小 板药物。术后根据CT上出血风险，凝血指标中凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、纤维蛋白原含量(FIB)等指标综合评估出血风险，从小剂量低分子肝素开始抗凝治疗。3天后，予以阿司匹林100mg口服。本组6例病人中，2例出现术后轻度脑积水，予以严密观察并未处理。对于进展性脑积水，应积极行脑室-腹腔分流术。

目前在后循环动脉瘤的治疗方法中，介入治疗的比重越来越大。对于椎动脉V4段梭型动脉瘤，常用的处理方法括单独支架成形术和支架联合弹簧圈栓塞术。但对于术前再出血、高龄、高Hunt-Hess分级的动脉瘤病人预后较差。介入治疗不能 解决 颅高压、脑积水、动脉瘤的占位效应。同时，较高的治疗费用，也使很多患者无法接受介入治疗。因此，手术同样是这类动脉瘤的一种重要治疗方式 。本组病例，为不同类型的椎动脉V4段梭型动 脉瘤的手术治疗，提 供了个 体化的手术治疗方案，对这种病例的手术治疗提 供了有益的探索。当然，由于病例资料有限，更好的手术方式治疗这种类型的动脉瘤仍需更大量病例资料的积累。

(参考文献略)