杨海峰

丘脑胶质瘤及基底节区占位由于其位置深在，并且毗邻重要的解剖结构，手术治疗对于神经外科医生来讲是一个挑战。根据病变的起源及生长方向不同，选择适合的手术入路可以安全地切除肿瘤;手术技巧在手术中起决定性的作用。本文以近期完成的一个手术病例为例(2020年1月手术)，阐述“闪转腾挪”技术在丘脑胶质瘤手术过程中的应用。

病例介绍

男性，38岁，以突发头痛伴恶心呕吐5天入院。入院时神经系统未见明显阳性体征。入院时头部CT、MRI示：右侧丘脑、三脑室占位，脑积水(Figure 1)。

入院诊断：右侧丘脑胶质瘤，梗阻性脑积水。

手术入路选择及手术策略：从影像学上考虑，肿瘤起源于右侧丘脑，向内侧、前方生长，主体位于侧脑室体部，前方至室间孔，后方至侧脑室体部与三角区交界处，内侧过中线。由于肿瘤堵塞室间孔，病人同时合并有梗阻性脑积水。

手术入路

右额开颅经右侧脑室入路肿瘤切除术及三脑室底造瘘术(Figure 2)。

手术策略

先行肿瘤部分切除，分离保护丘脑静脉、大脑内静脉。看清整体结构后，沿瘤脑大概边界全切肿瘤。调整显微镜角度行三脑室底造瘘(Figure 3)。

手术体会

1.关于脑板

丘脑手术位置深在，造瘘比较小，常规情况下需要脑板使用。但与较大空间的手术不同;当脑板固定后，其位置也限制了双极电凝、吸引器等的使用。所以，在经额入路丘脑肿瘤手术中，在大多数时间可以不用脑板。需要棉条沿造瘘通道保护创面脑组织，利用双极电凝、吸引器互相配合，在轻牵开脑组织的情况下进行肿瘤的切除。如需要牵开，可在主要操作方向的对侧放置脑板，减少脑板对手术操作的限制。

2.关于手术策略

先处理相对简单的部分，再出来相对危险的部分。相对危险的部分是丘纹静脉、大脑内静脉区域。故切除肿瘤顺序先切除肿瘤前方，再切除肿瘤外侧，后方;再至中线区域，对侧。肿瘤基本切除后，可完全辨别丘纹静脉、大脑内静脉、脉络膜后内侧动脉的位置。仔细检查，切除剩余部分肿瘤。

3.关于“闪转腾挪”

本意是动作灵敏快捷，该词往往引申为在复杂的环境里，能巧妙的借势造势，能趋利避害。“闪赚腾挪”在本次手术中有2层含义：

1)战略上的闪转腾挪，避重就轻;

2)具体战术上的闪转腾挪，先游走于丘纹静脉、大脑内静脉周边，最后取得战场之胜利。

4.关于吸引器

吸引器是我们神经外科中最重要的武器，也是我们的霸王枪。本次手术主要靠吸引器吸除肿瘤，少量的渗血不用双极电凝处理，以棉条海绵压迫为主。吸除大部分肿瘤后，正常结构完全辨认，一切尽在掌握。

5.关于脑积水

经额入路的好处是可以同时行三脑室底造瘘。本例手术术后影像学检查脑室较术前明显缩小，脑脊液循环通畅。

6.关于止血

脑室内肿瘤切除后，整个创面双极电凝耐心止血，不用明胶海绵、止血纱布，防止脑脊液循环障碍。

术后状态

患者术后肢体、语言、反应均正常。在术中及术后出现尿崩，每日在间断口服迷凝情况下约7000ml，2周出院时尿量正常。

术后11天头部MRI示：肿瘤全切。脑室较术前明显缩小。

病理示：胶质瘤母细胞瘤，术后行放化疗治疗。

(参考文献略)