张俊平 盖菁菁 孔晨晨 李 程 祁少培

胶质母细胞瘤是成人脑肿瘤中恶性程度最高的肿瘤之一。预后差，中位生存时间仅14.6个月，即使是具有MGMT甲基化、IDH突变等良好预后基因特征的患者，生存期也仅2.1年，很少有患者生存期超过5年。下面跟大家分享4例生存期超过5年甚至10年的胶质母细胞患者的抗癌故事。

病例一

患者，姚某，女，50岁。2007年11月，患者因“言语不清伴间断头痛”行核磁提示：左额颞叶不均匀强化影伴囊变(图1)。

2007年11月26日行肿瘤切除术，术后核磁如图2所示，肿瘤全切。

术后病理报告为：多形性胶质母细胞瘤(WHO4级)。免疫组化结果：Ki-67(++)、P53(++-+++)、MGMT(+-++)、VEGF(±)、EGFR(±)、PTEN(±-+)、MMP-9(部分++-+++)。

2007-12-04至2007-12-08，口服替莫唑胺(TMZ)化疗5天。2007-12-12开始接受脑局部放疗，1.8Gy/次，共34次，末次放疗时间为2008-01-28。放疗后核磁显示术区强化影，未见肿瘤复发(图3)。

2008-03-11至2010-03-09，TMZ联合顺铂5周期和TMZ16周期化疗。期间开始口服中药半年。化疗结束后核磁未见肿瘤复发(图4)。

之后每半年行核磁复查。2013-4-8，在化疗结束后3年复查时发现肿瘤原位复发(图5)，此时距离初次手术已5年半。

2013年4月12日，再次手术全切肿瘤。术后核磁如图6所示。患者的语言功能轻微受损，个别字词发音含糊，其余功能正常。

术后病理为胶质母细胞瘤。免疫组化结果为：GFAP(+)、Olig-2(+)、Ki-67(+40%)、P53(++)、MGMT(-)、VEGF(±)、EGFR(-)、PTEN(+)、IDH(-)、MMP-9(-)。分子病理检测示MGMT甲基化率4%。

2013-04-24至2013-10-10，继续应用TMZ联合顺铂化疗6周期。化疗结束后在当地医院行言语和肢体的康复治疗，未再行放疗或其他抗肿瘤治疗。平时服用虫草，中药泡脚，艾灸。2014-3-12，化疗结束后5月复查核磁恢复良好，没有肿瘤残留和复发(图7)。

此后因患者本人抗拒未再行核磁复查。患者除言语功能略受影响外，无其他症状，一般状况评分(KPS)90。2017年7月因右侧肢体无力摔倒(怀疑肿瘤复发)，遂卧床。这次，患者拒绝再手术和治疗。2017年10月18日凌晨去世。从2007年11月发现胶母，到2017年10月去世，生存期10年!

当谈及这抗癌十年的心得感悟时，患者家属这样说：“及时干预、正确治疗”和“心态乐观、亲情关爱”可以说是能够长期生存的两大法宝。首先，无论是在确诊肿瘤时还是在肿瘤复发时，患者都得到了及时干预，接受了包括手术、化放疗、中医中药和康复治疗在内的周密的规范的治疗。另外，患者本人刚开始不知道自己的病情，在一次次从老家来北京治疗的过程中，听病房的病友聊才知道自己患的是这么严重的病，她在短期的伤心后，迅速调整好了自己的心态，树立战胜疾病的信心和勇气，积极面对和配合治疗，坚持锻炼健身，艾灸，一直都是微笑娴淑的模样。患者家人从未放弃努力，一直用温情全身心陪伴，给予患者无微不至的关怀。患者的单位领导以及亲朋好友时常给予患者关心、鼓励和陪伴。

针对胶质母细胞瘤长期生存这个问题，我们也查阅了相关文献。我们发现对胶质母细胞瘤患者有利预后因素主要有以下几种：肿瘤位于幕上;初诊断时年龄<40岁;女性;卡氏评分>70;手术尽可能全切;经过手术、放疗和化疗等多学科治疗;增殖指数Ki-67较低;有少突细胞成分;有PTEN突变;P53高表达;MGMT甲基化等等。

本例患者在出现症状后都得到了及时的规范的多学科治疗、手术尽可能做到全切、一般状况较好。这是她能够长期生存的基础。但是，该患者的MGMT没有甲基化、IDH没有突变、Ki-67增殖指数很高，这其实都是代表预后差的分子特征。

仔细分析，患者本人性格坚强、心态平和乐观、温柔贤淑，家人对她的无微不至、倾情陪伴，家庭和谐。那么，这些除了肿瘤本身因素之外的精神因素，是否对患者抗癌有积极的作用?

曾有研究表明，充满希望、精神向上、积极乐观、社会支持等对于癌症患者的适应性、健康和幸福都是很有价值的。最近德国的一项研究也有同样的发现，研究者们问卷调查了6030名生存期超过5年-16年的乳腺癌、肠癌和前列腺癌的幸存者，结果证实体育活动、专业的帮助、平和冷静的心态、希望、乐观、兴趣爱好、家人支持、朋友、融入社会等等对于患者的长期生存起到了非常重要的作用。相反，压力、抑郁、焦虑等不良心理状态会消弱治疗的效果。

小结

1、胶质母细胞瘤的长期生存与规范治疗密切相关，肿瘤全切、神经功能保全、良好卡氏评分、及时规范的放化疗是长期生存的基础。

2、健康的生活方式，饮食、锻炼、作息、融入正常社会生活，是抗肿瘤治疗有益的补充。

3、患者个人积极乐观的心态、主动配合治疗、不畏惧疾病、不焦虑紧张为长期生存构建了稳定的内环境，提升了机体抗肿瘤免疫力。

4、家庭成员对患者的全方位关爱，给予患者强大的社会心理支持和无微不至的关心，对患者保持良好精神状态、树立战胜疾病的信心至关重要。爱的力量，创造奇迹。

病例二

患者覃某，男性，29岁;2014-03-09 因“间断头痛、头晕半年，加重2周”，行头颅MRI示：双额叶及胼胝体膝部占位，考虑胶质瘤可能性大。

2014-03-09 MRI：术前(如下图所示)

2014-03-12 行“冠切右额开颅肿瘤切除术”，肿瘤部分切除。

2014-03-16 MRI：术后(如下图所示)

术后病理示：胶质母细胞瘤，伴有散在钙化，WHO Ⅳ级。

分子病理：IDH1突变(+)/IDH2突变(-)，染色体1p/19q联合缺失(+)，TERT突变(+)，MGMT基因启动子甲基化(+)，PIK3CA突变(+)，ATRX突变(-)，TP53突变(-)，H3F3A突变(-)，BRAF突变(-)，EGFR突变(-)。术后行TMZ+泰欣生同步放化疗及TMZ5/28方案辅助化疗18个周期。

2014-10-11MRI：同步放化疗后4个月，TMZ化疗3个月，残余肿瘤缩小。(如下图所示)

2016-02-23MRI：术后2年，化疗结束后1月复查，未见肿瘤复发。(如下图所示)

2019-12-25 MRI：化疗后3年11个月，未见肿瘤复发。如下图：

患者目前35岁，距肿瘤发现时已过去6年，这期间患者健身、参加儿子幼儿园运动会、疏导同样患有胶质瘤而想要轻生的病友，生活得丰富多彩且极具意义。他来复查时对我说：张主任，我像是重生了一次，每个人只有一次生命，而我有两次!

患者身患恶性程度极高的胶质母细胞瘤，却高质量地生存了这么久，我们根据相关文献，总结的原因可能有：患者IDH1突变及TERT突变，染色体1p/19q联合缺失显示预后较好，而MGMT基因启动子甲基化(+)预示对替莫唑胺敏感。患者积极地手术、放化疗，保持乐观向上的心态，都是形成长期生存的重要因素。

小结

1、胶质母细胞瘤的长期生存与规范治疗密切相关，是长期生存的基础。而积极乐观的心态、健康规律的生活作息是长期生存的重要影响因素。

2、基因检测中IDH1/2及TERT突变，染色体1p/19q联合缺失都预示着患者生存期可能较长，而MGMT基因启动子甲基化预示对替莫唑胺敏感，化疗帮助极大。

病例三

患者白某，男性，47岁。2010年4月14日，因为突发剧烈头痛，行核磁检查发现右侧颞顶叶占位，伴肿瘤卒中。术前核磁检查如下图：

2010年4月19日行开颅手术，术后病理示：胶质母细胞瘤。分子检测提示：IDH突变(-)，1p19q 无缺失，TERT启动子突变(+)，MGMT甲基化74.26%。术后患者未出现神经功能障碍。KPS评分100。术后行同步放化疗，剂量46Gy，共25次，局部加强10Gy，共5次。2010年7月起在我科化疗1年。

2010年9月1日，化疗期间、术后5月核磁，未见肿瘤复发，如下图：

2012年4月25日，术后2年复查核磁提示右侧颞顶叶混杂信号影，考虑肿瘤复发可能。2012年5月行第二次开颅手术，病理为放射性坏死。术后无神经功能障碍。KPS评分100。

2014年9月1日，第一次术后4年零2个月核磁，未见肿瘤复发，如下图：

2018年12月21日，第一次术后8年零8个月核磁，如下图：

随访至2019年11月6日，距离第一次术后接近10年!患者目前生活自理，正常上班，无神经功能障碍。

在近十年的抗癌过程中，患者的爱人对患者无微不至的照顾给我留下了深刻的印象。当问及其抗癌心得时，强调了几点，首先，家属必须保有一种积极的心态，看待事物乐观;其次，在日常生活中要注意患者饮食上应该尽量做到丰富多样、食材新鲜，督促患者健康作息，适量运动;再次，她建议无论是家属还是患者都应该拥有一个信仰，这个信仰可以帮助人们保有平和的心态、与人为善的宽心;最后，她说到患者及家属应该要相信医生、相信医学、积极配合治疗。

本例患者在发现病灶后，得到了及时并规范化的治疗，手术全切、术后未出现神经功能障碍、一般状况良好。患者分子病理检测MGMT甲基化值较高，这是独立的预后因素。这些其实都是他能够长期生存的基础。

小结

1、好的分子特征、肿瘤全切、术后无神经功能障碍、良好的卡氏评分、规范化的治疗是胶质母细胞瘤长期生存的基础。

2、患者健康的生活方式，饮食、锻炼、作息、良好的心态，是长期生存的关键。

3、患者家属对患者积极的引导，无微不至的关心，并树立对战胜疾病的信心都是非常重要的。

病例四

患者，周某，男，36岁。2010年10月以“头痛、恶心、呕吐、复视”起病，2010年11月1日复查头颅核磁提示左额占位(图1)。

2010年11月17日行颅内肿瘤切除术，术后核磁如图2所示，肿瘤全切。

术后病理为：胶质母细胞瘤，WHOⅣ级。分子病理：MGMT甲基化32.08%(阳性)、IDH1突变(+)、IDH2突变(-)、1p/19q LOH(-)、ATRX突变(-)、TERT突变(-)、TP53突变(-)、H3F3A突变(-)、HIST1H3B突变(-)、BRAF突变(+)、EGFR突变(-)、PIK3CA突变(-)。2010-12-22至2011-2-1行替莫唑胺(TMZ)同步放化疗，放疗后辅助TMZ化疗2周期。2011年4月11日患者再次因头痛行核磁检查提示：左额术区边缘片状异常强化影(图3)。

2011年4月20日行二次手术治疗，术后病理：星形细胞瘤，伴有间变，WHOⅡ-Ⅲ级，术后核磁如图4。术后患者出现运动性失语，经语言康复训练后，可与人正常交流，生活可完全自理。

2011-5-5至2012-3-23行15周期TMZ联合顺铂化疗，2012-4-21至2012-11-17行9周期TMZ化疗。化疗期间患者的工作并未受到影响，仍可以正常的工作。化疗结束后患者自行于当地医院口服中药两年，并定期复查核磁均未见肿瘤复发。近期于2019年9月26日复查了核磁(图5)，可以看到没有肿瘤复发，这距患者患病已有9年的时间。

这例胶质母细胞瘤长期生存的病例和我们前几期讲述的病例一样，在患病后，得到了及时并规范化的治疗，手术尽可能做到全切，术后进行了放化疗，且患者初诊年龄<40岁，一般状况好，MGMT甲基化阳性、IDH突变阳性，这是他能够长期生存的基础。在治疗过程中家庭给予了他无微不至的照顾、满满的亲情关爱。患者本人谈及这9年多的抗癌历程，总结了以下几条心得：1、保持良好的心态，积极配合医生治疗;2、有良好的家庭责任心、不辜负家庭对自己的期望;3、及时和医生，和家属沟通，相信专业的人给予专业的指导;4、坚持工作，积极融入到社会生活中，体现自己的价值。这是他能够长期生存的保障。

正如文献中所说的患者个人积极的心态、主动配合治疗、不畏惧疾病、不焦虑紧张，保持健康的生活方式，融入正常社会生活，为抗肿瘤治疗夯实了基础;家庭对患者强大的社会心理支持和无微不至的关怀，为抗肿瘤治疗增添了保障。相信良好的心态、战胜疾病的信心以及爱的力量，定能战胜病魔，创造奇迹。

小结

1、胶质母细胞瘤的长期生存与规范治疗密切相关，肿瘤全切、神经功能保全、良好卡氏评分、及时规范的放化疗是长期生存的基础。

2、基因检测中MGMT甲基化阳性、IDH突变阳性，预示着患者对替莫唑胺化疗敏感、生存期可能较长。

3、患者个人强大的家庭、社会责任感，积极乐观的心态以及家庭成员对患者全方位的关爱，都是患者长期生存的保障。

(参考文献略)