梅涛 陈烈 贾哲勇 肖为 何俊 王俊 王年华 钟晨 夏俊 文勇 徐立新

作者单位：湖南常德市第一人民医院神经外科

【摘要】目的：探讨重型脑外伤亚低温治疗合并肺部感染早期、定期运用纤支镜支气管肺泡灌洗术对患者预后的影响。方法：选取重型颅脑损伤接受亚低温治疗患者50例，随机分为对照组和治疗组，治疗组在对照组神经重症常规处理基础上，行纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗，比较两组患者肺部感染评分(CPIS评分)、体内氧和(Pa0 2 /-Fi0 2 )及出院后6、8、10、12月格拉斯哥预后评分(Glasgowoutcomescale，GOS评分)。结果：治疗1h和24h纤支镜灌洗组CPIS评分与非纤支镜灌洗组比较差异无统计学意义(P>0.05);随时间延长，两组CPIS评分逐渐升高，48h和72h已明显高于1h(均P<0.05)，但纤支镜吸痰组48h、72h明显低于非纤支镜吸痰组(均P<0.05)。两组Pa0 2 /Fi0 2 随时间延长均下降，但非纤支镜吸痰组下降幅度明显，48、72h明显低于纤支镜吸痰组(均P<0.01)。出院6、8月纤支镜灌洗组GOS评分与非纤支镜灌洗组比较差异有统计学意义(P<0.01)，随时间延长，两组GOS评分逐渐升高，但纤支镜吸痰组10、12月与同期非纤支镜灌洗组比较无统计学差异(P>0.05)。结论：应用纤支镜早期、定期进行支气管肺泡灌洗术，能够显著缓解重型颅脑损伤患者亚低温治疗过程中肺部感染程度及全身氧和含量，改善出院后6、8月神经功能预后。

【关键词】 支气管肺泡灌洗;肺部感染; 肺部感染评分 ; 格拉斯哥预后评分

随着社会飞速发展，交通事故、意外伤害导致的重型颅脑外伤持续增多，此类患者常因脑挫裂伤、脑水肿导致颅内压升高，继发脑缺血缺氧、颅内代谢、炎性反应及微循环障碍等一系列二次脑损伤。重型颅脑外伤患者残死率居高不下为一项世界公认的难题，如何阻断、缓解继发性脑损伤，是当前从事神经创伤学者亟待解决的重大课题之一。目前亚低温降低脑氧代谢减少脑氧耗;减少脑组织乳酸堆积;降低血脑屏障的通透性;减轻脑水肿;减少缺血一再灌注损伤后的细胞凋亡，促进神经再生等脑保护作用已成为国际共识，美国《重型颅脑创伤救治指南》第3版将48h及以上长时程亚低温作为Ⅱ级证据推荐使用。Jiang等更提出持续5d的长时程亚低温治疗有利于降低颅内压，改善患者的6个月神经功能状况。但在治疗的过程中并发肺部感染和肺不张几率增加，大约75%的亚低温治疗患者合并有肺部感染，而肺部感染并肺不张严重影响肺的气体交换，导致血氧分压下降，加重脑损伤，因此预防和控制肺部感染，成为改善患者诊治的关键环节之一。目前纤支镜广泛运用于重症肺部感染患者并得到良好效果，故本研究拟通过对重型颅脑外伤亚低温治疗患者实施纤支镜灌洗干预，探讨其对患者肺部感染、氧和及神经功能预后的影响。

1.资料与方法

1.1 一般资料： 用前瞻性随机对照研究方法，选择2015年12月至2018年5月入住本院NICU的50例重型脑外伤(Severe traumatic brain injury sTBI)亚低温治疗患者。其中男32例，女18例，年龄(50.5±10.6)岁;损伤原因：交通事故伤32例，摔伤8例，击打伤5例，坠落伤5例。手术45例，保守治疗5例。根据治疗方法的不同，将其分为亚低温组和正常温度组，每组各25例。纳入标准：①受伤史明确，入院时的格拉斯哥昏迷评分(Glasgow ComaScore　GCS)≤8分，处于昏迷状态;②头颅CT等检查提示存在单纯的重型颅脑损伤;③18岁≤年龄≤70岁;④临床病理资料完整。⑤患者家属均签署知情同意书。排除标准：①受伤8 h以后方入院者;②合并心、肺、肾等其他脏器损伤;③入院时已存在严重全身损伤及相关疾病，包括严重感染、免疫系统疾病、血液系统疾病、传染病、严重的肝肾功能异常、恶性肿瘤、其它神经系统疾病等;④孕妇或哺乳期妇女，有滥用药物、毒品或酗酒史。

1.2 治疗方法 患者入院后按照随机数字表法将入选患者分为纤支镜灌洗组和非纤支镜灌洗组。非手术患者在入院后8小时内，急诊手术患者术后入NICU后立即亚低温治疗。采用珠海佳和HGT-200型亚低温治疗仪进行全身降温，并配合静脉微泵维持使用冬眠合剂(氯丙嗪100 mg+异丙嗪100 mg)，必要时给予苯二氮卓类镇静药或(和)肌松药物，同时呼吸机配合辅助通气，2-4小时达到目标温度并保持肛温在33～35℃。使用3～7d后，根据颅内压及影像学资料结束亚低温治疗。复温过程持续12h的速度缓慢复温。在亚低温治疗的同时，防治感染、应激性溃疡、使用脱水剂、脑保护剂及肠内、外营养支持等综合治疗方法。对照组：常规给予间断翻身振动排痰、雾化，两小时吸痰一次。治疗组：除以上治疗外，于亚低温治疗后1h开始行纤支镜支气管肺泡灌洗术，灌洗液为35℃ 生理盐水。治疗过程中纤支镜自人工气道活瓣进入支气管，不影响机械通气。全部操作于15min内结束。

1.3 观察指标 比较两组患者治疗前、后肺部感染评分(CPIS)及 Pa0 2 /Fi0 2 的变化。并于患者出院后6、8、10、12个月进行电话或门诊随访，根据格拉斯哥预后评分(Glasgowoutcomescale，GOS)评估其预后，比较两组患者的预后情况。GOS评分为1～5分，其中5分为恢复良好(恢复正常生活，尽管有轻度缺陷)，4分为轻度残疾(残疾但可独立生活，能在保护下工作)，3分为重度残疾(清醒、残疾，日常生活需要照料)，2分植物生存(仅有最小反应)，1分为死亡。

1.4统计学处理 所有数据采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料若呈正态分布，则以均数±标准差(x±s )表示，组间比较采用t检验;计数资料以率表示，组间比较采用X 检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2.结　果

2.1 一般情况：共50例患者符合纳入标准，非纤支镜灌洗组家属放弃2例、严重心率失常1例，纤支镜灌洗组家属放弃3例、严重低血压1例、严重凝血功能障碍1例，均排除，最终入选42例，两组患者性别、年龄及确诊肺部感染评分、 Pa0 2 /Fi0 2 、入院GCS评分比较差异均无统计学意义(均P >0.05;表1)，说明两组资料均衡，具有可比性。

2.2　纤支镜灌洗对CPIS评分， Pa0 2 /Fi0 2 的影响(表2)：治疗1h和24h纤支镜灌洗组CPIS评分与非纤支镜灌洗组比较差异无统计学意义(P >0.05);随时间延长，两组CPIS评分逐渐升高，48h和72h已明显高于1h(均P<0.05)，但纤支镜吸痰组48h、72h明显低于非纤支镜吸痰组(均P<0.05)。两组 Pa0 2 /Fi0 2 随时间延长均下降，但非纤支镜吸痰组下降幅度明显，48、72h明显低于纤支镜吸痰组(均P<0.01)。

3 讨论

Dickson研究证明，以往被认为是无菌的健康人肺部，实际上存在许多微生物群落，肺部持续地暴露在来自口咽和其他来源的各种微生物群落之下。而重度颅脑损伤患者，由于往往伴随颅高压呕吐同时有意识及吞咽功能障碍，呛咳反射受损，使得胃内容物反流入肺，出现菌群移位的肺部感染高危因素。同时重度颅脑损伤时的应激造成了中枢神经系统与免疫系统的调节失衡，从而导致了包括神经调节、体液免疫、细胞免疫多系统的免疫紊乱，此为继发感染的又一高危因素。临床中重度脑外伤亚低温治疗时使用的镇静剂和肌松剂，能抑制吞咽和咳嗽反射，亚低温治疗也抑制免疫功能，更增加了肺部感染的几率，加重感染 。

重度脑外伤患者脑组织在此种异常病理环境中缺氧乳酸堆积，导致内源性毒性产物对神经组织的损害作用，可能是决定sTBI预后的关键环节之一。肺部作为人体换气器官，如何保护重度脑外伤患者肺功能及换气功能，改善氧和一直是TBI研究的方向之一。本研究通过对亚低温治疗患者早期实施气道纤支镜灌洗，发现灌洗治疗明显改善sTBI患者在院期间体内氧和及肺部感染程度，出院后6、8月神经功能预后(GOS评分)明显改善。

重度脑外伤低温治疗患者常规予以吸痰，但吸痰只能限制在主气管、左右支气管范围内吸引，不能深入各叶、段支气管精确吸引，存在一定的盲区。如操作频繁，损伤支气管黏膜出血，形成血痂阻塞支气管致肺不张，更加重肺部感染。纤支镜灌洗治疗的优势在于有很好的精确导向作用，直视下可至叶、段，亚段支气管，灌洗液稀释软化痰液，准确清除痰栓，改善局部引流解除气道阻塞，灌洗吸引排出大量炎性分泌物，明显降低肺部感染或肺不张的发生率。本研究观察到虽然灌洗后1、24h，两组CPIS评分、 Pa0 2 /Fi0 2 相差不大，但随着时间延长纤支镜灌洗组48、72hCPIS评分明显低于非纤支镜灌洗吸痰组;而Pa0 2 /Fi0 2 明显高于非纤支镜灌洗吸痰组。证实纤支镜灌洗吸痰可明显缓解肺部感染程度改善氧和，保护肺功能。

美国《重型颅脑创伤救治指南》第4版明确提出控制颅内压，保障脑灌注的目标导向治疗，其核心含义为保障脑组织的氧供需平衡。纤支镜灌洗组患者6、8月GOS评分明显高于对照组，证实纤支镜灌洗吸痰可保护肺功能，改善全身氧和，也起到了脑保护作用。研究还发现纤支镜灌洗吸痰治疗并不能明显改善TBI亚低温治疗患者10、12月的神经功能预后，其可能的原因在于该类患者病情往往危重、复杂，影响其预后的因素较多，如营养支、高血糖、凝血功能障，纤支镜灌洗治疗仅是综合治疗措施之一。

本研究结果表明，sTBI亚低温治疗期间早期纤支镜下灌洗治疗，可起到脑保护作用，表现为可部分改善sTBI亚低温患者远期神经功能预后。其机制可能为：纤支镜早期吸痰，为气道保护能力下降的亚低温患者，疏通呼吸道保障通气量;充分痰液引流，减少局部外来细菌含量，维持多样性的微生物群，缓解宿主肺部炎症交互反应;改善包括脑组织在内的全身氧和。虽然纤支镜灌洗治疗sTBI亚低温患者有一定疗效，但不可能取代如：抗菌药物、糖皮质激素、支气管舒张剂、痰液溶解剂等药物和其他物理治疗措施，只有通过综合治疗手段才有可能使治疗有所突破。目前纤支镜灌洗对亚低温患者治疗已显示出可喜的成绩，但今后需要解决的问题很多，如纤支镜灌洗应用的时机、方式、持续时间等，值得进一步研究。

(参考文献略)