谷春雨 王浩然 张明山 张宏伟 曲彦明 任铭 宁威海 于春江

【摘要】目的：研究结直肠癌脑转移的影像学特点。方法：回顾性分析我院手术治疗10例结直肠癌脑转移的患者的影像学和病理学等临床资料。结果：本组病例中9例(90%)患者病灶MRIT2加权表现为短T2信号，结节状，强化呈不均匀强化，5例患者术前有CT检查，CT表现均为高密度。结论：根据结直肠癌脑转移所特有的影像学特点，有利于疾病的鉴别诊断，对提高临床诊断结直肠癌脑转移有一定的帮助。

【关键词】结肠癌; 脑转移

随着肿瘤发病率的升高及全身肿瘤治疗的进展，肿瘤脑转移的发病率也逐年升高，所以在临床工作中，需要对更多的脑转移瘤患者做出及时准确的诊断。临床上有全身癌的病史，患者出现头部症状，影像学上出现颅内占位，诊断初步可确定。然而，临床上一些单发病灶的脑转移瘤，如果缺乏典型的影像学特点，没有全身癌的病史，则诊断比较困难。诊断明确对于制定合理的治疗策略至关重要，因此了解脑转移瘤的影像学特点提高诊断准确率十分重要。

世界范围的统计结果提示结直肠癌的发病率占全身肿瘤的第三位，死亡率为第二位，影像学诊断是脑转移癌诊断的重要依据，典型的影像学特点是肿瘤生长于脑灰白质交界处，边界相对清楚，瘤周水肿明显。除上述共性特点外，结肠癌脑转移还具有一些特殊的影像学表现。首都医科大学三博脑科医院神经外科共手术治疗10例大肠癌脑转移的患者，回顾性分析患者的一般资料、影像学资料和病理资料，总结其影像学特点如下：

1 对象与方法

1.1临床资料 本组共10例患者，男性7例，女性3例，年龄49-77岁，结肠癌脑转移7例，直肠癌脑转移3例，单发病灶病例8例，其余2例患者有2处转移灶，12个转移灶位于额顶叶6例，颞叶3例，小脑3例。

1.2 仪器和方法 本组中10例患者均行头MRI检查，我院采用Philips Achieva 1.5T MR扫描仪，扫描序列及参数：轴位和矢状位SE T1W1 TR596ms，TE15ms;轴位和冠状位FSE T2WI TR4437ms，TE100ms;增强扫描对比剂采用钆喷替酸葡甲胺，0.2ml/kg体质量，经肘前静脉推注，注药后采集轴位、冠状位和矢状位T1WI，参数同平扫。5例患者术前行头CT检查，采用Philips Brillian6 CT 扫描仪。

1.3 治疗 本组患者均进行手术治疗，对于术前有肿瘤病史患者，术后根据术中切除程度决定术后是否进行放疗及何种治疗方式，对于无肿瘤病史患者，根据病理结果进一步寻找原发病灶。

2 结　果

2.1临床特点 本组病例平均63±9.4岁，3例患者因头部症状首先发现脑转移灶后，行全身检查发现原发灶。7例患者先发现结直肠癌，治疗后平均经过3.57±1.90年出现转移病灶。

2.2 影像特点 本组9例病变为实性，其MRI T2加权成像为短T2信号，另外1例病变为囊性病变，MRIT2加权成像为长T2信号。实性病变多为类圆形病变，有结节状改变，强化多呈边缘强化，中心强化稍弱(图1右、图2右)。CT表现均提示病灶为高密度。(图1左、图2左)

2.3 病理及治疗 本组10例患者中分化腺癌7例，低分化腺癌2例，黏液腺癌1例，均行全切或近全切除，好转出院，无手术死亡病例。患者术后2例单发病例全切患者未建议进一步行放疗，随诊观察，其余患者均建议行局部或全脑放疗。

3 讨　论

结直肠癌脑转移发生率约占直肠癌患者的0.6-3.2%，脑转移率较低，发生较晚，直肠癌、发生肺内转移和KRAS基因突变与脑转移的发生率成正相关。本组病例结肠癌占比较多，并没有体现直肠癌发生脑转移的几率高，可能和亚洲人群发生结直肠癌发病率及病例数少有关。结直肠癌脑转移的临床表现以高颅压表现为主，与肿瘤造成的激发脑水肿有关，本组头痛、头晕是最常见的临床症状。脑转移通常发生在疾病晚期，大多数患者此时已有其他器官的转移，预后较差。结直肠癌脑转移患者的中位生存期为3-6个月，手术切除可以显著提高生存时间。

影像学上，核磁共振T2加权呈低信号一般考虑为富含去氧/高铁血红蛋白，含铁血黄素，钙盐沉积或血液流空信号。本组病例中90%的核磁共振T2加权呈现低信号，(图1中、图2中)可能因为结直肠癌病理上多为腺癌，病理上可见铁的沉积增多，T2加权呈低信号的原因可能与病灶内蛋白粘液成分有关。但是，一些学者认为T2加权上的低信号与粘蛋白、出血、铁离子和钙化并没有关系。5例患者头CT扫描病灶均呈高密度，可能也与病灶内铁的沉积增多及蛋白粘液成分有关。

病理上，本组7例为中分化腺癌，2例为低分化腺癌，这与结直肠癌的病理学特点相一致，报道显示结直肠癌中腺癌占第一位，约占84%，而腺癌中，中分化腺癌比例最高。另外一例为黏液腺癌，MRI为囊性，此例患者影像上MRIT2为高信号。因此，本组病例中分化腺癌比例最高，可以推断中分化腺癌最易出现脑转移，但是还需要大样本的验证。

临床上，高龄患者有癌症病史、影像上的多发病灶、瘤周水肿有利于诊断脑转移瘤，但是对于没有既往癌症病史患者诊断脑转移瘤相对困难。对于缺乏癌症病史的颅内病变初诊患者，如果核磁共振T2加权呈现低信号、CT呈高密度且伴有瘤周水肿的病变需要考虑肠道肿瘤脑转移的可能性。这对于鉴别神经系统其它疾病，如淋巴瘤、胶质瘤等有所帮助。对于后颅窝发生的结直肠癌脑转移，其结节状改变需与脉络丛乳头状瘤鉴别，脉络丛乳头状瘤强化特点为均匀一致强化，转移瘤则多为周边强化(图3)。而对于一些少见病例如Turcot综合症，结肠腺瘤性息肉伴发脑原发恶性肿瘤，如胶质母细胞瘤和髓母细胞瘤，此时术前鉴别颅内病变是脑内原发病变还是转移病灶对于治疗策略的选择至关重要，本文所总结的特点将利于鉴别诊断。

尽管结直肠癌脑转移是比较少见的情况，预后较差，早期意识和发现脑转移将对患者的治疗结果、生存率和生活质量产生重大影响。随着对疾病的深入认识和了解，结合循证医学证据，结直肠癌脑转移不应再被认为是一种临终的状况，仅采取保守治疗方式，应该通过包括神经外科、放疗和化疗专家在内的多学科进行会诊治疗。如果是可切除的脑转移瘤，具有比较有利的预后因素，在手术切除基础上，结合放疗的积极治疗可以明显提高生存率和生活质量。

图1 左颞叶结肠癌脑转移 左：头C T平扫提示左颞内侧高密度病变，中：头M R IT 2加权成像提示病变T 2稍低信号。右：M R I强化提示不均匀中等强化。

图2 右额叶结肠癌脑转移 左：头C T平扫提示右额高密度病变，中：头M R IT 2加权成像提示病变周边T 2稍低信号中心高信号。右：M R I强化提示不均匀周边强化。

图3 右小脑直肠癌脑转移 左： M R IT2加权成像提示病变呈低信号;右：M R I强化提示不均匀周边强化。