首都医科大学三博脑科医院 张明山

脑脊液鼻漏是听神经瘤术后常出现的手术并发症之一，是脑脊液通过乳突气房进入鼻腔引起。术前就发生脑脊液鼻漏的的情况较少见，近期我们诊治1例听神经瘤术前合并脑脊液鼻漏的患者，治疗经过如下：

病史：男性，43岁，11年前出现右面疼痛，口服卡马西平可缓解，同时伴有右枕疼痛，偶剧烈头痛发作时伴眩晕，视物水平旋转;9年前右耳听力下降，偶伴耳鸣;8年前右耳听力丧失，同时出现轻度行走不稳及其他精细动作欠稳准;1个月前出现右侧鼻腔漏液，2小时出现1次，无色透明液体，无鼻塞，右面疼痛剧烈频繁，卡马西平效果差。

查体：神清语利，视力左：0.6，右0.7，视乳头水肿，眼动充分，面纹对称，右侧听力下降，咽反射正常，悬雍垂居中，伸舌居中，四肢肌力正常，低头脑脊液流出。

图1、A为患者低头后脑脊液从鼻孔流出(蓝色箭头);B为术前电测听，显示右耳听力下降;C为患者眼底照片，显示双侧视乳头水肿。

术前影像学检查，CT可见肿瘤位于右侧桥脑小脑角区，岩骨平扫可见右侧内听道扩大。磁共振可见肿瘤位于右侧桥脑小脑角区，等T1及等长T2信号，增强扫描肿瘤强化明显，幕上脑室扩张。

图2 A为术前C T平扫，可见肿瘤位于右侧桥脑小脑角，等低密度;B为术前轴位岩骨平扫C T，可见右侧内听道扩大，乳突气房气化良好，未见炎症反应(红色箭头所示)，右侧蝶窦及筛窦内可见气房内有液体存在(红色圆圈框内);C，D冠状位及矢状位骨窗平扫可见右侧前颅底骨质缺损(红色箭头所示)。

图3术前磁共振 A为T1 平扫，可见肿瘤呈等信号;B等长T2信号，蝶窦及筛窦内可见液体信号(红色箭头);C，D，E为强化磁共振，可见肿瘤强化均匀明显，图D可见幕上脑室扩张;F矢状位磁共振可见空蝶鞍(红色箭头)。

治疗策略

患者入院后诊断：右侧听神经瘤，梗阻性脑积水，脑脊液鼻漏首先考虑的问题是脑脊液鼻漏的原因?其次是脑脊液漏和听神经瘤处理的先后顺序?

听神经瘤术前合并脑脊液非常少见，该患者分析其原因，一是考虑岩骨源性，即术前岩骨骨窗CT可见内听道骨质破坏明显，有可能脑脊液通过破坏的岩骨产生脑脊液漏，但是岩骨CT可见同侧的乳突气房气化良好，如果漏液通过岩骨来源，乳突气房内会有液体的密度，会有乳突内粘膜的炎症反应，此患者可以排除(图2B)。二是考虑鼻源性，患者病史长达11年，术前的磁共振可见肿瘤体积巨大，还有梗阻性脑积水，长期颅内压增高状态，可能患者本身存在前颅底骨质发育异常，骨质菲薄或缺损，两方面因素导致患者出现脑脊液鼻漏。从术前的骨窗CT可见右侧筛窦及蝶窦内液体密度(图2B)，前颅底骨质缺损(图2C，D)，术前磁共振可见有空蝶鞍(图3F)，空蝶鞍为长期颅高压结果所致。

图4 A，B术后磁共振，可见肿瘤切除满意，C为术后1个月人面像，面神经功能良好。

基于上述考虑，我们的治疗策略是先手术切除听神经瘤，降低颅高压，观察脑脊液鼻漏的转归情况，如果脑脊液漏不改善，再行脑脊液漏修补术。手术行右侧枕下乙状窦后入路肿瘤切除术，术中见肿瘤与脑干、三叉神经、面神经及后组颅神经粘连紧密，肿瘤全切除，颅内减压充分，面神经功能保护完好。术后患者脑脊液鼻漏明显减少，术前平均每2小时出现一次脑脊液漏，术后偶尔出现鼻漏，术后第2天开始发热，第4天体温超过38度，直至第11天体温正常。术后第5天腰穿压力120mmH 2 O，脑脊液白细胞1250，糖7.99，蛋白3.46，细菌培养阴性。随后住院期间脑脊液鼻漏消失。出院1个月随访未出现脑脊液鼻漏。分析患者术后脑脊液鼻漏消失的原因，一是颅内压下降120mm H 2 O，二是患者术后出现了发热，脑脊液出现炎症反应，此时出现炎症反应对脑脊液漏的愈合是有利的，脑脊液蛋白增高，聚集于漏口处，炎症反应促进其愈合。

总结：本例是听神经瘤术前合并脑脊液漏，其本质是长期肿瘤病史引起脑积水颅内压增高导致脑脊液鼻漏，治疗策略是首先切除肿瘤降低颅压，压力降低促进漏口愈合，此外，脑脊液炎症反应可能有利于漏口的愈合。