梁 聪， 范 涛， 徐 滨， 赵新岗， 王寅千， 尚国松， 吴 锟， 于其帅， 盖起飞

【摘要】目的：探讨椎间盘镜与椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症( LDH )的临床疗效。 方法：回顾性分析 120 例 LDH病人的临床资料，根据手术方式不同分为椎间盘镜组及椎间孔镜组各60例。比较两组术后优良率、并发症发生率以及术后视觉模拟评分 ( VAS )。 结果：椎间盘镜组术后优良率为 95.0% ，并发症 3 例 (术后终板炎 2 例、残留椎间盘再突出 1 例)，术后 VAS 评分( 4.32 ± 1.28 ) 分。椎间孔镜组术后优良率为 93.33% ，并发症 2 例 (术后神经根激惹 1 例、残留椎间盘再突出 1 例)，术后 VAS 评分 ( 4.67 ± 1.29 ) 分。两组术后优良率、并发症发生率、术后VAS 评分差异均无统计学差异 ( P >0.05 )。 结论：采用椎间盘镜与椎间孔镜手术治疗 LDH 均可获得理想效果，临床上可根据病人的具体病情选择适宜的手术方案。

【关键词】 椎间盘移位; 椎间盘镜技术; 椎间孔镜技术

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是临床上发病率较高的一类疾病，严重影响病人的活质量，加重家庭照顾者的负担。临床上主要采用手治疗，但传统开放性手术创伤较大，对腰背部肌肉和软组织造成的损伤相对较大。近年来，椎间盘镜、椎间孔镜手术在临床上应用广泛，本研究对两种技术的效果进行比较，现报告如下。

1.对象与方法

1.1 临床资料 本研究纳入首都医科大学三博脑科医院 2008 年 1 月 -2017 年 1 月收治的 LDH 病人。纳入标准：①影像学检查示单节段单侧LDH，不伴侧隐窝狭窄、后纵带或黄韧带肥厚钙化。②经保守治疗3个月无效或反复发作。③初次手术。④手术方式为椎间盘镜或椎间孔镜手术。排除标准：①存在明显手术禁忌证。②双侧或多节段LDH。③合并有腰椎间盘感染性病变者。共纳入120例病人，根据手术方式不同分为椎间盘镜组及椎间孔镜组各60例，两组在性别、病程、年龄方面差异无统计学意义(P>0.05;表1 )。

椎间盘镜组：腰痛合并腿痛40例，单纯腰痛15例，单纯腿痛 5 例;L 4~5 椎间盘突出 50 例，L 5 ~S 1椎间盘突出 10 例;直腿抬高试验 60° 阳性 45 例，视觉模拟评分( visual analogue scale ，VAS)7~10 分50例，4~6 分10例。椎间孔镜组：腰痛合并腿痛者43例，单纯腰痛12 例，单纯腿痛 5 例;L4~5椎间盘突出48 例，L5 ~S1椎间盘突出 12 例;直腿抬高试验 60° 阳性 48 例， VAS评分 7~10 分 46 例， 4~6 分 14 例。

1.2手术方法　两组病人手术均由同组临床医师完成。① 椎间盘镜组(图 1 )：病人取俯卧位，C臂X-线定位，常规消毒、铺巾，根据术前透视的定位标记，标记水平投影，取长约 2.5 cm 手术切口，逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜，使用不同型号的通道逐级分开周围肌肉纤维，建立工作套筒，充分暴露椎板间黄韧带、椎板上下缘，用咬骨钳去除椎板下缘的上位椎骨，去除硬膜外黄韧带，显露硬脊膜与神经根，显露突出的椎间盘。切开后纵韧带及纤维环，摘除突出髓核及椎间隙内游离髓核。再次探查椎管及神经根管，松解神经根，生理盐水冲洗，严密止血，逐层关闭。②椎间孔镜组(图 2 )：病人取俯卧位，经 C 臂 X- 线检查，标出病变椎间盘侧位线、水平线、棘突连线，以正侧线交点为穿刺点。确定皮肤进针点，并在体表标记。常规消毒，铺巾，经侧后方椎间孔入路向椎间孔穿刺，透视下穿刺针至椎体中后 1/3 处停止穿刺。拔出针芯，沿穿刺针注入美蓝溶液，浸润椎间盘使髓核组织染色。沿置入导丝为中点的皮肤切开 7~8 mm ，逐级插入导棒并逐级扩张导管，扩大手术通路。以环钻和磨钻逐级打磨上关节突前上部，逐级扩大椎间孔与椎管，置入工作管道，经工作套管插入椎间孔镜，用髓核钳慢慢切除突出、脱出或游离的蓝染髓核组织，探查并松解神经根。最后将纤维环撕裂口皱缩成形，充分止血，依次取出椎间孔镜和工作套管，缝合切口。

1.3疗效评价标准　术后病人症状、体征显著改善，病人可以自由、正常生活和活动。良：术后病人有轻微症状，不影响生活自理能力。差：术后病人症状无明显改善，甚至加重。

1.4统计学处理　使用 SPSS17.0 软件录入数据和资料，计量资料用 x ± s 表示，采用 t 检验;计数资料采用卡方检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

2. 结 果(表1)

两组临床疗效在腰腿痛、感觉、肌力减退方面均不同程度改善。椎间盘镜组优良率为95.0% ，椎间孔镜组优良率为93.33%，差异无统计学意义(P>0.05)。并发症方面：椎间盘镜组术后终板炎 2 例，经过理疗及非甾体抗炎药物症状缓解;术后1年内残留椎间盘再突出1例，使用椎间盘镜再次处理后腰痛症状缓解。椎间孔镜组术后神经根激惹导致下肢疼痛加重1例，给予激素及营养神经治疗1周后缓解;术后 1 年内残留椎间盘再突出1例，使用椎间盘镜再次处理后症状缓解。两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后VAS 评分差异亦无统计学意义(P>0.05 )。

3. 讨 论

3.1 LDH 传统手术方式 LDH 是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核刺激或压迫神经根、马尾神经所表现出来的综合征 [3] 。该疾病是引发腰腿疼痛的主要原因，每年 11%～19% 的病人需要手术治疗。随着医疗技术的不断进步， LDH 的手术治疗方案也得到极大进步。后路 LDH 摘除术是以往主要的手术方式，传统手术包括椎板间开窗、全椎板切除及半椎板切除入路 LDH 摘除术三种手术方式 [4] 。传统手术方式术中切口大、出血较多，术后病人恢复较慢，对腰椎肌肉及骨质侵犯较多，腰椎稳定性受一定影响。

3.2 LDH微创治疗近年来，微创技术应用于LDH 治疗，可以在保障治疗效果的前提下，尽可能减小切口，减少术中出血量，减少手术路径中对血管、肌肉的创伤，缩短住院时间。 LDH 微创手术大致分为： ① 显微镜下腰椎间盘摘除术、化学溶核术、经皮椎间盘髓核切除术、关节镜下椎间盘切除术、经皮激光椎间盘减压术、射频消融髓核成形术、椎间盘内电热凝纤维环成形术、后路显微内镜下椎间盘切除术(椎间盘镜技术)、经皮椎间孔镜椎间盘髓核切除术(椎间孔镜技术)。目前，技术较成熟、临床实用广泛的微创内镜技术是椎间盘镜及椎间孔镜技术。本研究课题对这两种技术进行临床效果分析。

椎间盘镜手术系统主要经历侧后路及后路椎间盘镜两个阶段。早期侧后路椎间盘镜手术优良率为84.10%，而后路椎间盘镜手术高达 95.19%。后路椎间盘镜技术是在参考法国Destandau可动式椎间盘镜的基础上发明的固定臂通道技术，并获得广泛推广和应用。该技术来源于显微镜技术，介质是空气，与过去的小开窗手术相似，而脊柱内镜来源于关节镜，介质是水，技术来源于关节镜技术。椎间盘镜手术有较好的手术疗效，但其严重的并发症不容忽视，神经损伤、椎间隙感染、脑脊液是其严重的并发症，也是影响椎间盘镜手术后疗效的重要因素。

椎间孔镜技术认为在腰椎后外侧的神经根下方有一个三角形区域，是介入和外科的安全工作区域，称之为“ Kambin 三角”，而 YESS 系统是专为安全三角入路设计的一套内镜手术操作系统，同时也是目前椎间孔镜技术常用的手术系统。椎间孔镜手术主要的潜在并发症包括后腹膜血肿、腰骶神经根损伤、术后感染等。AHN等统计412例椎间孔镜手术病例，发生后腹膜血肿4例(0.97%)，其中经保守治疗好转2例，经再次手术清除血肿 2 例。

3.3椎间盘镜及椎间孔镜手术的临床效果分析本研究结果显示：椎间盘镜与椎间孔镜技术两种手术方式治疗LDH疗效相似，两组治疗优良率、并发症发生率及病人术后疼痛程度均无明显差异。椎间盘镜选择的入路方式较为简单，手术入路与传统直视手术相近，学习曲线较短，术中显露清楚，神经根减压彻底，对脊柱稳定性破坏小，出血量少，病人术后康复快 ;椎间孔镜手术的优点体现在可以不破坏脊柱后方结构的完整性，能够减少术后出血及术后瘢痕形成，且具有微创、病人术后恢复快等特点，可获得良好的临床疗效，容易被病人接受 。

在LDH临床治疗上，采用椎间盘镜与椎间孔镜的方式均可获得理想效果，临床上可根据病人的具体病情选择适宜的手术方案。

(参考文献略)