胡孟庆 刘方军 钱海 孙玉明 石祥恩

【摘要】目的：探讨显微缝合技术在处理大脑中动脉分叉部动脉瘤的技巧及效果。方法：回顾性分析了2017年4月至2018年10月3例显微缝合技术处理的MCA分叉部动脉瘤的病例资料。结果：3例患者均成功处理了动脉瘤，同时保证了M1末端血管及M2各分支血管的通畅，消除了动脉瘤破裂风险，术后未增加并发症，术后恢复良好。结论：显微缝合技术是一种处理大脑中动脉分叉部复杂动脉瘤的有效方法，精细的手术操作及严密的手术计划能够将显著提高手术的成功率。

【关键词】大脑中动脉分叉部动脉瘤 显微缝合技术 应用

大脑中动脉动脉瘤(middle cerebral arteryaneurysms, MCAAs)发病率高，约占颅内动脉瘤的20%，因血流动力学因素，分叉部的动脉瘤约占80%。由于MCA为颈内动脉的终末分支，其供血区为重要脑功能区，该部位的动脉瘤破裂后出血量较大，病死率、致残率均较高。对于MCBIF动脉瘤的治疗，主要有开颅动脉瘤夹闭和血管内治疗，而其最佳治疗方式的选择仍有争议。由MCBIF动脉瘤的解剖位置易于显露，所以在许多治疗中心选择开颅夹闭动脉瘤。但常存在夹闭不完全、分支血管闭塞、动脉瘤复发等现象。因此我们探索显微缝合技术处理这类动脉瘤，取得了不错的手术效果。

对象与方法

病例1

女性，31岁，2018年10月12日入院。主诉：体检发现颅内动脉瘤5天。现病史：患者5天前于当地医院行头部CT体检，发现左侧大脑侧裂区类圆形稍高密度影(图1左)。行MRA检查：提示左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤(图1右)。

既往体健，查体无异常。入院后于我院行全脑动脉造影检查：左侧大脑中动脉M1段末端分叉部动脉瘤，累及2支M2段分支(图2)。

诊断：左侧大脑中动脉动脉瘤。行左侧翼点开颅，动脉瘤塑形夹闭术。常规翼点开颅，分开侧裂蛛网膜，显露颈内动脉床突上段，沿大脑中动脉向上端分离，见肿瘤位于分叉近端，形状不规则，累及M1末端及M2两分支起始端，M1段整体扩张，动脉瘤无瘤颈，类圆形，直径13mm(图3左)。用带窗2枚直动脉瘤夹跨过M2分支，夹闭塑形动脉瘤，残余处用7-0缝线缝合加固。空针穿刺动脉瘤无出血，电灼动脉瘤壁(图3右)。

术后患者恢复良好，无并发症发生。复查CTA示动脉瘤夹闭塑形完全，M2两分支通畅，较对侧略纤细(图4)。

病例2

男性，50岁，2018年08月22日入院。主诉：体检发现颅内动脉瘤40余天。现病史：患者40余天前行头部CT/MRI体检时发现右侧大脑侧裂区占位病变，考虑动脉瘤，建议进一步检查(图5)。

后于当地医院行CTA(图6)及DSA(图7)检查均证实右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤，双侧颈内动脉后交通段动脉瘤。

诊断：颅内多发动脉瘤。既往体健，查体无异常。行右侧翼点入路大脑中动脉动脉瘤塑形重建术。开颅后剪开硬膜，分离侧裂蛛网膜，探查后交通动脉起始部膨大，考虑壶腹，未予处理。于大脑中动脉M1末端可见动脉瘤，不规则，大小约10mm*8mm*7mm，壁上可见3支M2发出，动脉瘤累及整个M1末端，瘤壁灰黄色，有粥样硬化，有些地方瘤壁菲薄，灰红色(图8左)。临时阻断后，用7-0及8-0缝线重建塑型载瘤动脉，切除部分瘤壁，超声及荧光造影显示M2各分支通畅(图8右)。术后左侧肢体肌力III级，CT示额叶部分梗塞。CTA示，M2颞侧2支通畅，额支未见显示(图9)。出院后1个月左侧肌力恢复至IV级。

病例3

女性，39岁，2017年4月12日入院。主诉：动脉瘤夹闭术后4个月复发。现病史：患者4个月前因“蛛网膜下腔出血，左侧大脑中动脉动脉瘤(图10-11)”于当地医院行左侧翼点开颅动脉瘤夹闭术，术后CTA提示动脉瘤夹闭不完全，可见残留影像(图12)。术后右侧肢体肌力IV级，余一般情况可。既往体健，查体右侧肢体肌力IV级。

入院诊断：左侧大脑中动脉分叉部复发动脉瘤。入院后行DSA检查提示：大脑中动脉M1段分叉部动脉瘤，累及M2段2分支(图13)。

完善术前准备后，再次行左侧翼点入路大脑中动脉分叉部复发动脉瘤缝合塑型术。术中分开侧裂蛛网膜，于外侧裂远端见动脉瘤，大小约25*20*15mm。显露颈内动脉床突上段，逐步分离出大脑中动脉M1段，并沿M1段逐步分离暴露M2段额支及颞支，探查原动脉瘤夹夹闭部分瘤体(图14左)。阻断M1段及M2段2分支后，取出原动脉瘤夹，并穿刺瘤体无出血后，切开动脉瘤壁，见大量机化血栓形成。完全切除动脉瘤体，显露出瘤颈长约3mm。瘤颈周围血管壁增厚，夹闭后载瘤动脉及M2分支易闭塞，用8-0缝线间断缝合瘤颈5针。释放临时阻断夹后见M2段额支及颞支起始部各有一处微小破口漏血，各缝合2针后无活动性出血(图14右)。

术中超声及荧光造影显示M1段及M2段各分支通畅。术后恢复良好，右侧肢体肌力IV级，CTA及DSA造影显示无动脉瘤残余，M1段及M2段各分支通畅(图15)。目前随访1年7个月，恢复良好。

讨论：颅内多发动脉瘤。既往体健，查体无异常。行右侧翼点入路大脑中动脉动脉瘤塑形重建术。开颅后剪开硬膜，分离侧裂蛛网膜，探查后交通动脉起始部膨大，考虑壶腹，未予处理。于大脑中动脉M1末端可见动脉瘤，不规则，大小约10mm*8mm*7mm，壁上可见3支M2发出，动脉瘤累及整个M1末端，瘤壁灰黄色，有粥样硬化，有些地方瘤壁菲薄，灰红色(图8左)。临时阻断后，用7-0及8-0缝线重建塑型载瘤动脉，切除部分瘤壁，超声及荧光造影显示M2各分支通畅(图8右)。术后左侧肢体肌力III级，CT示额叶部分梗塞。CTA示，M2颞侧2支通畅，额支未见显示(图9)。出院后1个月左侧肌力恢复至IV级。

讨 论

大脑中动脉分叉部动脉瘤的治疗，是神经外科及介入科常遇到的一类动脉瘤。这类动脉瘤的治疗，不仅要求动脉瘤闭塞完全，而且尽可能保持分支血管通畅，减少术后脑梗塞及并发症的风险。对于没有明显动脉瘤蒂，累计M1末端及M2分支的动脉瘤，临床上目前没有统一的治疗方法，本文介绍的动脉瘤显微缝合的方法，为这种动脉瘤的治疗，提供了一种新的思路和探索。

根据CTA及DSA影像，结合国内外大脑中动脉分叉部动脉瘤分类，我们常将其分为三类：第一类为经典型，即动脉瘤基底位于M1末端，并不累及M2段分支;第二类为偏侧型，即瘤颈位于分叉部，并累及其中1支M2分支;第三类为多干型，累及M1段末端及分叉部M2各分支。本文3例病例均为多干型。

对于第一类动脉瘤，多数研究表明，开颅夹闭及血管内治疗动脉瘤两者在动脉瘤闭塞、载瘤动脉通畅、术后并发症方面效果类似，均能取得较好的术后效果。对于介入治疗，因为载瘤动脉单一，单纯弹簧圈填塞、双微导管或辅助支架技术可较好的处理这类动脉瘤。对于开颅夹闭，由于MCA分叉部动脉瘤的解剖位置易于显露，动脉瘤及载瘤动脉暴露充分，绝大多数可单用动脉瘤夹夹闭。

对于第二类及第三类动脉瘤，不同的文献报道对于开颅手术及血管内治疗的效果差异较大，且应用的方法多样，没有统一的治疗方案。介入治疗中，对于第二类动脉瘤常用的治疗方法有弹簧圈辅助支架、Pipeline支架、或者Web瘤内支架等。这些治疗常能取得满意的治疗效果。但对于第三类动脉瘤，介入治疗的难度明显加大，动脉瘤闭塞不全、复发、分支动脉闭塞等并发症明显增加，有时不得不舍弃一支分支血管(常出现在三支都累及时)。手术治疗这两类动脉瘤类似，一般均采用多个动脉瘤夹重塑载瘤动脉。对于一些形状相对规则，累及分支少且分支角度合适的病例，这种操作也能取得不错的效果，但对于形状复杂，累及多个分支，动脉瘤瘤壁机化或大量血栓形成时，这样的手术夹闭常常是不完全的，且有可能可使载瘤动脉闭塞，或者牺牲掉部分分支血管。

本文就是针对这类动脉瘤治疗方式的探索。对于第一个病例，两个跨窗直夹跨过M2两分支夹闭后，重塑了M1流出道末端及M2两分支近端流出道，保证了血流的通畅。但是M2额干的外侧方仍残留动脉瘤壁，且张力高。计划用一直角跨窗夹或者直夹夹闭，但多次调整仍有部分瘤壁不能夹闭完全。这样我们应用显微缝合技术对残留瘤壁进行塑性处理，完整闭塞了这部分动脉瘤壁，同时，予以电凝切除了这部分瘤壁。对于第二个病例，瘤颈宽大，与M1末端及M2各起始端界限不清，累及三支M2分支，应用动脉瘤夹夹闭塑性出1个流入道(M1末端)及3个流出道(三支M2)，同时保证动脉瘤夹闭较完全几乎是不可能。我们也进行了这样的尝试操作，均不能达到理想效果。应用显微缝合塑性技术，不仅成功的塑性出了这些血管，且血管通畅，血流量理想。同时，将这类非常复杂的动脉瘤壁几乎全部处理。最大限度的保留了患者功能。对于第三个病例，第一次动脉瘤夹闭不完全，术后动脉瘤复发增大，累及多支M2在术中，我们发现动脉瘤壁很厚，内有大量血栓，将这些血栓取出及减除部分瘤壁尝试夹闭时，发现夹闭后载瘤动脉及分支闭塞，调整后又不能将瘤壁夹闭完全。残余瘤壁，采用显微缝合残余瘤壁，既保证了各血管血流通畅，同时将动脉瘤壁处理完全。以上三个病例，均达到了较理想的手术及术后效果。

显微缝合技术治疗颅内动脉瘤，并未明显增加技术难度，有一定的显微血管缝合基础的术者均可以进行。同时这种治疗方法不仅限于大脑中动脉分叉部位的复杂动脉瘤的治疗，可以推广到其它部位不能有效夹闭处理的动脉瘤，比如说血泡样动脉瘤等。同时，我们也应注意到，这种方法增加了阻断时间，术后发生脑缺血的风险增加。但是我们认为，应用术中电生理监测，周密的术前计划及熟练的显微操作是能够将这些风险降低到最低的。总之，显微缝合塑型处理大脑中动脉分叉部复杂动脉瘤的方法，为处理这类疾病提供了一种有益的尝试。

(参考文献略)