翟锋 周健 栾国明 王梦阳 王静 滕鹏飞 张尧 丁浩然 栾伟

结节性硬化症(Tuberous sclerosis complex TSC)是一种常染色体显性遗传性疾病，又称Bourneville病。80% 的TSC 患者体细胞中可检测到TSC1或TSC2基因突变。发病率约为1/9000-1/5500，男女之比为2：1。临床上TSC可以累及多个系统和器官，表现出多样的症状，典型特征是癫痫、面部血管纤维瘤、智力低下三联征，其癫痫发作绝大多数为药物难治性癫痫，而手术可以有效的缓解甚至根治TSC引起的癫痫。我癫痫中心治疗结节性硬化所致癫痫主要包括以下手术方式：1、单纯致痫结节切除术;2、电极植后致痫结节切除术;3、脑叶切除术;4、致痫结节切除+致痫皮层热灼术;5、脑叶切除+离断术;6、迷走神经刺激术;7、胼胝体切开术;8、立体定向射频热凝术。

病例1：

一般情况：张XX，男性，9岁8月

家族史：母亲，妹妹，姥姥均有结节性硬化，其中妹妹伴有癫痫。

主诉：发作性抽搐8年

现病史：患者于8年前无明显诱因出现右上肢无力，持续数分钟缓解，就诊于当地医院，予德巴金口服液治疗，服药后2年无发作;其后再次发作，表现为快速眨眼，下颌抽动，右侧上肢强直阵挛，意识清楚，持续1分钟缓解，严重时继发全身强直阵挛，频率为每周3-5次，多在晨起睡醒后发作，漏服药物、发热或受惊吓后容易发作，目前服用德巴金6ml bid。

查体：面部可见褐色纤维血管瘤，右上肢肌力V-级，对指试验及轮替试验欠灵活，余神经系统查体未见明显异常。

CT：室管膜下钙化

磁共振：颅内多发异常信号

发作期视频脑电图：

脑磁图：左额后顶癫痫样放电

手术方式：导航下左额结节切除(4个)

术后CT：

随诊：术后1个月没有癫痫发作

病例2：

一般情况：刘X，男性，27岁

家族史：父亲结节性硬化，但无癫痫发作

主诉：发作性抽搐20年，癫痫术后7年再发作

现病史：患者20年前出现癫痫发作，发作形式主要为：1、突发憋气伴四肢抽搐每次持续2-3分钟，发作前有预感，发作时意识存在但不能控制。2、后背有凉气每次持续数秒，有时伴有跌倒发作，严重时候意识丧失。术前发作频率为1-2次/天。2009年12月第一次入我院，诊断为结节性硬化，术前诊断为右侧额叶结节为致痫灶。于2010年1月在全麻下行右额开颅额叶致痫灶切除术。手术顺利，术后口服奥卡西平片450mgbid，患者于2013-12开始自行减药，患者术后7年无癫痫临床发作，近7个月再次出现发作，表现基本同术前惯常发作，发作频率：每周1次，恢复用药后发作无减少。

查体：神清语利，患者存在面部纤维血管瘤、甲床下疣状痣

术前CT: 右额癫痫灶切除术后状态，室管膜下巨细胞星形细胞瘤

术前MRI：额顶交界处条状结节

发作期视频脑电图

脑磁图：

ROSA引导立体定向颅内电极植入定位癫痫灶

颅内电极监测结果：监测10天，4次惯常发作。患者致痫灶位置在N电极(即条状结节处)。

手术方式：立体定向电极射频热凝癫痫灶

术后MRI：

讨 论

1880年，法国医生Bourneville发现一例癫痫患者尸检后脑部与肾脏有相同的白色结节，认为是一种全身性疾病在不同部位的表现，在脑皮层部位则称之“脑回结节性硬化”。其后结节性硬化逐渐更多为人们所认识。结节性硬化主要为TSC1或TSC2基因突变所致显性遗传疾病，累及多个器官。临床表现主要包括难治性癫痫、面部纤维血管瘤、色素脱失斑、甲沟疣状结节、肾脏囊肿、心脏横纹肌肉瘤等。而癫痫、面部纤维血管瘤、智力低下为其主要的三联征。TSC患者中有80%伴有药物难治性癫痫，而且智力低下与癫痫关系密切，严重影响了患者及其家庭的生活。因此治疗TSC患者的癫痫尤为重要。

TSC患者的癫痫起病多在1岁之内，但很多时候并不为患者家属所重视，因此我们所见多数患者的起病年龄多在1岁之后。多数抗癫痫药物对其治疗无效。通过对此类患者进行精确的术前评估，采取合适的手术方式，可以取得比较良好的效果。

结节性硬化患者CT多表现为室管膜下钙化，有的伴有室管膜下巨细胞星形细胞瘤，但钙化与星形细胞瘤均不是致痫灶。如星形细胞瘤逐渐增大，或者压迫室间孔造成脑积水，可以考虑手术切除。否则室管膜下钙化及巨细胞星形细胞瘤均不需要处置。

TSC患者MRI T2flair上表现为多发皮层或者皮层下多发的高信号或者混杂信号结节，但并不是所有结节都有致痫性。因此术前评估确定哪个或者哪些结节具有致痫性尤为重要。

为了明确致痫结节，详尽的临床表现的记录非常重要。尤其是在脑电图无侧向性或只有间歇期的时候，临床表现结合MRI结节部位对致痫灶有一个初步的判断。视频脑电图的监测是必不可少的，尤其是发作期的脑电图对于致痫结节的判定很有意义。但部分患者发作比较少捕捉不到发作期脑电图，或者发作期脑电图无侧向性。此类患者的间歇期脑电图如有一定的侧向性或者脑区性也是非常重要的。结合临床表现、MRI、MEG等检查也可以明确致痫结节。脑磁图对于结节性硬化患者致痫结节定位非常有益，尤其是脑电图提示一定脑区或者侧别(包括间歇期)、临床表现有一定侧向性的患者，但该部位结节较多，无法明确哪个是致痫结节的时候，脑磁图可以帮助定位致痫结节。临床中发现年幼患者放电局部泛化比较快，脑电图为全面性放电，临床表现可为全面性发作。此类患者多数是部分性起始，应为症状性癫痫，因此对此类患者不要轻易放弃进一步评估，而失去切除性手术机会。患者虽然多发结节，但是大部分致痫结节是1-3个，如结节不位于功能区，可以采取扩大1cm切除，甚至脑叶切除。而我们第一例患者有四个癫痫结节，而且部位结节位于功能区。我们的经验是虽然结节位于功能区，但是切除后一般功能影响不太，尤其是儿童。因此功能区的癫痫结节并不是手术的绝对禁忌，可以严格切除结节，而不扩大切除。当然，如果患者是成人，结节位于功能区，手术要慎重，如判定结节有明确的功能，对功能区放电部位可以给予低功率电凝热灼减少放电。如经过电极植入后MAPPING检查，功能区结节无功能，也可以选择切除性手术，如患者可以配合，术中唤醒情况下切除最佳。大部分结节是可以在皮层触摸到的，比较硬，而且与周围组织有一定界限。自从2012年我院引进ROSA机器人以来，已经有多例TSC患者应用其定位癫痫结节，这样，定位精确，而且可以对癫痫结节进行立体定向射频热凝治疗(第二例)。热凝治疗癫痫的安全性较高，副作用小，若治疗效果不理想，不影响后续手术切除的进行。

如果评估后患者为多发致痫结节，无切除性手术指证，可选择迷走神经刺激或者胼胝体切开治疗，争取减少发作。尤其是儿童，发作的减少对儿童认知功能的保护是非常重要的。如患者临床表现多样，我们建议首先迷走神经刺激。如果临床表现为失张力发作或强直发作，胼胝体切开是比较好的选择。患者智力低，年龄小情况下可选择胼胝体全段切开。如患者智力较好，且年龄大，可选择胼胝体前段切开，减少并发症的出现。

TSC手术还包括多软膜下横纤维切断术，立体定向放射手术等。但均为姑息性手术，且疗效不为肯定，我们中心没有应用。TSC的结节是非静止的，可能随着年龄增长有成为致痫灶的可能性，而且还有新的结节产生，第二例患者就是很好的例子。特别是一些年幼患者开始评估的时候没有发现致痫结节，行姑息性手术或者药物治疗。随着时间增长，可能会有新的且有致痫性的结节为我们发现，而有切除性手术的机会，或者术后患者一段时间后再次发作，应再次评估，是否有新的结节出现，是否有再次手术的机会，而不是简单的给予调整药物或者给予姑息治疗。

(参考文献略)