小脑幕脑膜瘤是脑膜瘤中较为少见的一种类型，约占脑膜瘤的3%-6%。小脑幕面积宽广，各部位均可发生肿瘤，但不同部位的脑膜瘤在影像学表现、手术入路等方面均不尽相同。

本文通过一个小脑幕切迹型脑膜瘤的手术病例，分析小脑幕脑膜瘤的分型、手术入路选择及相关解剖问题。

病例介绍

患者女性，67岁，间断头痛、走路不稳1年。既往冠心病、肺炎病史，目前无特殊不适。

查体：体温正常，余生命体征平稳，神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反灵敏，眼动正常，四肢肌力V级，视力视野无明显异常，双侧指鼻试验、跟膝胫试验、轮替试验均正常，病理征未引出。

影像所见：

双侧侧脑室后角间中线区可见团块状等T1等T2异常信号，T2-flair及DWI像呈稍高信号，增强扫描 呈 尚 均 匀 异 常 强 化 ，边 缘 清 楚 ，大 小 约53mm×44mm×47mm，双侧侧脑室后角、中脑导水管及脑干受压，慕上脑室系统扩张，双侧侧脑室前后角旁可对侧性晕片状稍长T1稍长T2信号;双侧额顶叶皮层下、半卵圆中心及放射冠可见多发斑点状及斑片状稍长T1稍长T2信号，T2-flair像呈高信号;中线结构居中，脑沟脑裂无增宽。

讨 论

1、肿瘤的分型

由于小脑幕面积宽广，肿瘤发生部位广泛，小脑幕脑膜瘤的分型一直扑朔迷离。最新文献根据肿瘤发生部位将小脑幕脑膜瘤分为三大类型，每种类型各包含两个亚类：

1)小脑幕外侧型(约占51.4%)：包含中部、后部两个亚类

2)小脑幕内侧型(约占27.7%)：包含镰幕部、窦汇部两个亚类。

3)小脑幕切迹型(约占13.8%)：包含前外侧部、后内侧部对三脑室后部的肿瘤，小脑幕切迹型 肿 瘤( 后 内 侧部)，手术入路包括幕下小脑上入路、经前额造瘘脉络膜裂入路、胼胝体穹隆间入路、后纵裂入路、POPPEN入路等。

而对于脑膜瘤两个亚类小脑幕切迹由前至后可以分为前1/3、中1/3、后1/3三段。小脑幕切迹型脑膜瘤，是指肿瘤发生于小脑幕切迹缘附近，又包含两个亚类：

(1)前外侧型(上图中的 ☆)，指肿瘤位于小脑幕切迹的前2/3段，向前到达海绵窦后缘水平，向后到达后1/3段前缘。

(2)后内侧型(上图中的 ★)，指肿瘤位于小脑幕切迹后1/3段，向前续于中1/3段后缘，向后到达直窦前端下方。

本例患者即属于此类型。

2、手术入路

对三脑室后部的肿瘤，小脑幕切迹型 肿 瘤( 后 内 侧部)，手术入路包括幕下小脑上入路、经前额造瘘脉络膜裂入路、胼胝体穹隆间入路、后纵裂入路、POPPEN入路等。

而对于脑膜瘤而言，由于首先要处理基底，因此手术入路的选择就要更精确。根据症状、体征及影像学表现，考虑本例患者诊断为脑膜瘤，考虑起源于小脑幕(实际上，肿瘤未在三脑室内)。肿瘤向前生长，将胼胝体压部、大脑大静脉向前推挤。因此考虑到肿瘤前方静脉较多，且有胼胝体阻挡，肿瘤基底位于后部⸺小脑幕，因此经前额造瘘脉络膜裂入路、胼胝体穹隆间入路均不是合适入路。又因为肿瘤起源于小脑幕缘，向上生长，因此幕下小脑上入路无法在直视下断掉肿瘤基底，也非最合适入路。

综上，本例患者最终决定采用左侧顶枕开颅POPPEN入路。

3、术中情况

术中显示左侧小脑幕、大脑镰。注意：在解剖中，两者并非垂直的直角关系，而是像下图一样，大脑镰将小脑幕向上提起，呈钝角关系。

仔细看上图，镰幕交界为直窦，上为镰，下为幕。直窦为前上-后下方向走行，而非水平前后走行。小脑幕前部似被大脑镰上提，呈内上-外下方向走行，后部刚呈内高外低的接近水平位，因此小脑幕由后向前，为螺旋式。

辨清直窦位置，见肿瘤位于直窦下方，即左侧小脑幕缘，质较软，灰红色，血供丰富，边界清。肿瘤前部将大脑大静脉推挤向前下方，略偏右侧，与肿瘤粘连紧密，需仔细分离，防止破裂大出血。

术中大脑大静脉保护完好，全切肿瘤。

4、术后情况

一般情况好，生命体征平稳，神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反灵敏，眼动正常，视力视野均无明显异常，四肢肌力V级，双侧指鼻试验、跟膝胫试验、轮替试验均正常，病理征未引出。

术后病理：非典型脑膜瘤(WHO II级)

(参考文献略)