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北京-重庆三博联诊联治 挽救脑血管畸形出血患儿
2019-07-08 16:24 作者:三博脑科医院
首都医科大学三博脑科医院 刘加春
7岁，本是天真烂漫、无忧无虑在爸妈身边撒娇的年龄，但小强却经历了成人都难以承受的苦痛!两次脑出血、两次开颅手术、一次介入手术。两年前，因为脑出血偏瘫、失语，在重庆三博长安医院经过于春江教授、王忠平副院长等的抢救、手术，转危为安。后来又做了颅骨修补手术，而且康复的非常好!本以为没事的孩子，一周前再次脑出血，造成右侧肢体瘫痪。爸妈赶紧将孩子再次送到三博长安医院。经CT确诊为脑出血，然后做了脑血管造影(DSA)证实为脑血管畸形(箭头)。
从造影图上可以看到，畸形不大，但在脑子深部，位于功能区;正位像形似月牙，侧位看很弥散;而且均为终末细支或者细小侧支供血。经过北京三博和重庆三博远程会诊讨论，决定先给患儿实施栓塞治疗，这样既可以降低再出血概率，又可以尽量避免外科手术造成的新的脑组织损伤，为他的功能恢复最大限度创造条件。
但我非常清楚，这是一趟“苦差”!由于血管路径迂曲细长、畸形构筑不清晰，介入栓塞的难度很高，甚至做不成;再加上畸形在功能区，注胶栓塞中胶很容易误栓邻近的正常血管，有可能导致症状加重。但，他还有更好的选择吗?有些时候，医生必须要超越基本职业要求，带着情感和更沉重的担当去做一个决定。孩子全家信任三博，我决定试一下!
我反复分析造影，畸形的供血动脉真的太细小，而且终末支供血;导管很难超选到位，在超选插管过程中穿破出血的概率较高。最后我决定选用最柔软的漂浮微导管来试行寻找合适的栓塞动脉，并不断手推造影了解结构。
如上几个图只是寻找合适注胶动脉过程中的一部分。通过这样尝试，我锁定了两支动脉。如何注胶呢?由于血管结构原因，胶浓度不合适常常弥散不好，达不到畸形团“铸型”栓塞的效果。最后，我决定采用稀释6倍的Glubran胶进行栓塞。下图蓝色箭头为微导管的路径，可见多么曲折;红箭为胶在畸形团的铸型。结果很优美，但过程很惊心!
经过这样栓塞后，畸形得到绝大部分闭塞，下图为栓塞后的。
手术后孩子顺利醒来，手脚活动和术前一样(瘫痪侧2-3级肌力;复查CT没问题!巨大成功。
最后，还是要就脑动静脉畸形科普几句。脑动静脉畸形虽然发病率很低，但给患者的危害很大，是青少年、儿童脑出血的主要原因。除了引起出血，还可以导致癫痫、头痛、脑积水、脑发育不良等。所以，对于脑出血的患者，一定要听医生的安排，进一步检查血管，明确诊断。另外，即使得到了治疗，还要定期随访，密切观察。
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