【摘要】 目的 探讨颞叶癫痫手术的并发症发生率及种类，分析总结发生原因及预防措施。 方法 回顾性分析行颞前叶及内侧结构切除且术后出现并发症的 24 例单侧颞叶癫痫病人的临床资料。 结果 术后出现偏瘫 4 例，对症治疗后痊愈。颅内感染8 例，腰椎穿刺后痊愈 7 例，脓肿切除术后痊愈 1 例。周围性面瘫 2 例，颞肌萎缩 3 例，术后 1 年无改善。颅内血肿 4 例，再次手术清除血肿，无并发症发生。眼睑下垂 2 例，术后 3 个月恢复正常。脑积水 1 例，行脑室 -腹腔分流术后恢复正常。结论 颞叶癫痫手术存在一定的并发症，但如能熟悉颞叶及周围组织结构的解剖，熟练运用显微技术，严格按照标准操作，可以减少甚至避免某些并发症。

【关键词】癫痫 ，颞叶; 切除术，颞前叶及内侧结构; 并发症; 原因; 预防

颞叶癫痫是成人最为常见的癫痫类型，多数病人药物治疗无效，手术是治疗颞叶癫痫的最佳方法，手术效果也是所有癫痫类型中较好的。但叶结构(包括内侧结构)复杂，邻近丘脑、脑干、大脑中动脉、脉络膜前动脉、动眼神经等重要解剖结构，手术操作不慎会造成严重的并发症 。首都医科大学三博脑科医院功能神经外科在 2008 年 3 月-2016 年 3 月诊治 436 例颞叶癫痫病人并行颞叶癫痫灶切除术，其中24例( 5.5% )术后出现偏瘫、颅内感染、颅内血肿、颞肌萎缩等并发症，总结并发症种类，分析发生原因并提出预防措施。

1、对象与方法

1.1 临床资料 男 10 例，女 14 例;平均年龄 35.5岁，平均发病年龄 27.5 年，平均病程 10.5 年。临床表现：简单部分发作 1 例，复杂部分发作 15 例，复杂部分发作继发全身强直阵挛发作 6 例，复杂部分发作 + 全身强直阵挛发作 2 例。

1.2 术前评估 24 例病人均有详细的病史及既往史 。所有病人行头部 MRI ( T 1 、 T 2 、 T 2 flair ) 及CT平扫，必要时行增强扫描。影像学表现包括：海马硬化19 例、神经节细胞胶质瘤 2 例、皮质发育不良 1 例、影像学阴性2例。所有病人行长程视频脑电图监测(VEEG )。14例行正电子发射计算机断层显像( positronemission-computed tomograhpy ，PET-CT )检 查 。13 例行脑磁 图( magnetoencephalography ，MEG )检查 。 2 例行颅内电极植入 (开颅电极植入1 例，立体定向颅内电极植入 1 例)。 24 例病人经过评估诊断为单侧颞叶癫痫 。

1.3 手术方法 (图 1 ) 24 例病人采用单侧额颞弧型切口开颅，仰卧位，头偏向对侧 45° ，头顶低垂15° ，下颌稍抬起。切皮后沿帽状腱膜下锐性分离皮瓣，显露颞肌浅筋膜，在靠近颧弓部，颞浅筋膜下锐性剥离筋膜，以免损伤颞浅筋膜外的面神经颞支(图1A、1B )。切开硬膜后，软膜下分离侧裂，采用标准的颞前叶及内侧结构切除术。左侧颞前叶新皮质切除 3.5~4.5 cm ，右侧切除 4.5~5.5 cm ，切除海马结构头部及大部分体部，切除杏仁核 1/2~2/3 。

2、结 果 (图 1 )

术后出现对侧偏瘫4例，经扩血管、康复治疗，1 年后肌力均恢复到 4~5 级，其中 2 例病人手部精细活动稍差。颅内感染 8 例，经抗炎、腰椎穿刺治疗后 7 例痊愈， 1 例效果不佳，术后 1 个月形成术区脓肿，脓肿壁完整后予以切除，病人痊愈出院。同侧周围性面瘫2例，术后 1 年无明显改善。术后 1~3 个月颞肌逐渐萎缩3 例，术后 1 年无明显改善。颅内血肿再次手术 4 例，血肿清除后，未遗留其他并发症。手术同侧眼睑下垂 2例，术后 3 个月恢复正常。术后 3 个月出现慢性脑积水1 例，行脑室 - 腹腔分流手术后症状消失。

3、讨 论

颞叶癫痫是成人最为常见的癫痫类型，多为药物难治性癫痫，国际上已经公认手术切除颞叶致痫灶是治疗颞叶癫痫最有效的方法。 90% 左右的颞叶癫痫可取得良好的手术效果，术后5年及以上的无发作率通常可以达到 50%~62% 。随着对颞叶癫痫认识的逐渐加深，国内很多神经外科中心已经开展颞叶癫痫的手术治疗。颞叶癫痫灶切除虽然是比较成熟的手术方式，但是颞叶结构复杂，邻近丘脑、脑干、大脑中动脉、脉络膜前动脉、动眼神经等重要解剖结构，手术操作不慎会造成严重的并发症。因此熟悉颞叶切除术的开颅步骤，熟练掌握该部位的颅内外及其周围的解剖结构，掌握正确的手术操作，才能减少不必要的损伤，在保证有效治疗癫痫的同时，减少并发症的出现，提高病人的生活质量。颞叶癫痫手术并发症主要包括两类： ① 手术相关：偏瘫、术后血肿、感染、面瘫、颞肌萎缩、动眼神经损伤、脑积水等。 ② 颞叶神经类：视野缺损，记忆力减退等 。本文仅讨论手术相关并发症。

图 1 颞前叶及内侧结构切除术治疗颞叶癫痫1A 左侧额颞弧形切口 1B 筋膜下剥离肌肉 1C 术前 MRI T 2 flair 轴位 1D 左侧颞前叶及内侧结构切除术后当天 CT ，内囊区未见明显异常 1E 术后 3d CT ， 左侧内囊后肢低密度，考虑梗死 1F 术后 2 周 CT ，左侧内囊密度基本恢复正常 1G 术后3 个月 MRI ，左侧内囊梗死已经形成软化灶 1H 术后 3 个月 MRI T 2 flair 轴位

3.1 偏瘫

偏瘫是比较严重的并发症。偏瘫的原因主要为血管的损伤、痉挛。最为常见的是脉络膜前动脉的损伤、痉挛，其次还包括大脑中动脉主干及穿支动脉损伤、痉挛，造成内囊缺血梗死。损伤的原因包括操作直接损伤、电凝热灼过度烧灼脉络丛、蛛网膜下腔出血刺激大脑中动脉痉挛等因素。当然，丘脑的直接损伤也可以造成偏瘫。本组 4 例病人偏瘫后复查 CT 均提示内囊梗死，只是梗死面积大小不同。其中 2 例病人为杏仁核占位，病理均为神经节细胞胶质瘤，另外 2 例杏仁核形态学未见明显异常。这 4 例病人在切除杏仁核时，均可见杏仁核与其内侧的蛛网膜黏连严重，部分突入小脑幕缘下。同时该部位血管密集紊乱，难以辨认正常的解剖结构，血管受到干扰较大，因此作者考虑偏瘫原因可能为脉络膜前动脉直接损伤或者痉挛所致。为减少偏瘫的发生，作者认为可采取以下几点措施：① 在切除颞叶内侧结构时，电凝的功率 6 W ，减少热传导损伤。②如果脉络丛无出血，尽量避免灼烧。③在切除颞叶内侧结构时，必须先找到颞角，内侧结构切除的上界不能超过脉络裂，否则极易损伤丘脑及脉络膜前动脉。④ 杏仁核只切除 1/2~2/3 ，切除时仔细辨认血管，如果血管紊乱，难以辨认正常的血管解剖结构，应尽量减少切断或者灼烧不明确的血管，避免对脉络膜前动脉的干扰或者直接损伤。⑤如果颞上回切除比较大，在切除到达岛叶深度后不要再垂直切除，避免直接损伤丘脑及大脑中动脉的分支。应先找到下环岛沟，然后切开白质进入颞角，再将颞叶新皮质切除。⑥分离侧裂可以在软膜下进行，通过吸除颞极脑组织，减少对大脑中动脉及侧裂静脉的损伤。⑦及时冲洗术区，减少蛛网膜下腔出血，减少血管痉挛发生。

3.2 感染

感染是所有外科手术最常见的并发症，尤其神经外科的感染更为凶险，控制不好甚至会有生命危险。作者认为通过以下几个方面，可以减少感染的发生率：① 头皮严格消毒，先碘酊消毒 2 遍，酒精再消毒 3 遍，减少细菌侵入头皮的机会。②手术操作规范，严格掌握无菌操作原则，尽量缩短手术时间，缩短切口的暴露时间。③术前 30 min 应用抗生素，术中根据手术时间追加抗生素。④减少人工硬膜等材料的使用，如硬膜缺损，尽量应用自体筋膜修补。本组 6 例病人手术时间相对较长，出血较多，不能排除感染因素。明确感染后应给予广谱抗生素积极治疗，如有明确病原菌，需应用敏感性药物。可以放置腰大池或者腰椎穿刺，但要注意腰大池穿刺处要定期换药，放置不宜超过2 周，防止逆行感染。

3.3 面瘫

本组病人中同侧周围性面瘫 2 例，考虑为开颅时面神经颞支损伤所致，因此术者必须熟悉该部位的神经、肌肉、筋膜的解剖结构。颞叶癫社区手术中，作者采用额颞弧型切口开颅，切口下端不超过颧弓水平，避免对面神经主干的损伤。切开皮肤及帽状腱膜，将皮瓣翻向额颞侧，在暴露颞部脂肪垫后，要沿其深部分离，避免对面神经颞支的损伤，这样可以减少面瘫的发生概率。

3.4 颞肌萎缩

本组病人中 3 例出现颞肌萎缩，考虑可能为开颅时颞肌切割不当损伤严重、供应颞肌的血管损伤、支配颞肌的神经损伤等造成。减少颞肌萎缩可以从以下几个方面注意：①颞肌从颅骨剥离时要从颧弓处连同骨膜一起逆行向上剥离，保证颞肌底面的完整性，减少出血。②避免用电刀将颞肌从颅骨剥离，减少热传导造成颞深神经及颞深动脉的损伤。③切开颞肌时颞上线附着处要保留部分颞肌筋膜在颞骨上，以便关颅时颞肌的复位与固定。④颞浅筋膜缝合张力不要过大，否则容易出现咀嚼疼痛。做到以上几点，颞肌萎缩发生的概率就会降低。

3.5 颅内血肿

本组 4例病人术后出现颅内血肿并采取手术清除。血肿均在术区出现，血肿量大于40ml并出现临床症状。病人术前、术后凝血机制均无明显异常。术中发现1 例病人为小动脉出血， 3 例未见明显的出血点，但术区切面可见静脉性渗血。颞叶癫痫术后出血的主要原因包括：①动脉断端烧灼不彻底，动脉腔未完全闭塞，在血压升高后断端破裂出血。②静脉止血不充分，如果Labbe静脉或者侧裂静脉损伤严重，静脉回流障碍也会造成出血。③病人凝血机制差，创面渗血。很多癫痫病人服用多种抗癫痫药物，凝血机制本身不佳，再加上手术打击，凝血更差，容易造成静脉性渗血。这要求临床医师做到以下几点：①在关颅止血的时候一定要彻底，动脉断端灼烧彻底，小的出血点也不能放过。②静脉止血也要彻底，如压迫无效，也可采取灼烧的方式。③缝合硬膜前要升高血压，观察5~10min是否有出血，如无出血再缝合硬膜。④ 尽量减少侧裂静脉及 Labbe静脉的损伤，如两条静脉同时损伤易造成梗死性出血。⑤术前病人凝血差，应给予凝血因子补充，待符合麻醉要求再手术，不要在凝血机制不达标情况下强行手术。术中、术后也要监测凝血情况，如发现凝血异常，应及时处理。

3.6 眼睑下垂

本组病人中手术同侧眼睑下垂2例，3个月内恢复。颞叶癫痫术后同侧眼睑下垂均考虑动眼神经损伤或者刺激所致。动眼神经在杏仁核切除后可见，有时杏仁核钩回嵌顿在小脑幕缘，尤其是颞叶内侧肿瘤病人，很易与动眼神经黏连甚至包绕动眼神经。因此切除的时候要仔细确认肿瘤与神经的关系，如黏连或包绕严重，该部分肿瘤不要强行切除。在此处操作电凝的功率为5~6W，处理该部位出血时采用“悬浮”电凝热灼，避免双极尖端与神经接触，减少直接损伤或热传导损伤。

3.7 脑积水

本组 1 例病人术后 3 个月出现脑积水，给予脑室 -腹腔分流治疗，症状消失。考虑为术中冲洗不彻底，造成蛛网膜吸收障碍，形成交通性脑积水。虽然颞叶癫痫的急性脑积水少见，但如果出院后出现脑积水还是应该考虑手术治疗，因此明确脑积水发生原因并减少发生的因素是很重要的。以下几个方面应该注意：① 脑室内不能应用明胶海绵，避免海绵漂浮堵塞三角区。②颅底硬膜出血，如果用海绵压迫止血，应用将海绵烧灼于硬膜上，避免漂浮堵塞。③在切除海马结构时，颞角的后部用棉条堵塞，防止血液进入脑室。④止血后术区要仔细冲洗，减少血液在术腔残存。必要时改变体位，使得通过颞角后部流入脑室的血液流出。⑤如术后CT发现术区有少量出血，在确定不是活动性出血的情况下，可以腰椎穿刺几次，释放血性脑脊液，减少脑积水发生的概率。

总之，颞叶癫痫灶切除术是一种比较安全的手术方式，手术病死率低，但仍存在一定的并发症。只有熟悉颞叶及周围组织结构的解剖，注意细节，严格按照标准、正确的手术方式操作，才可能降低并发症发生的概率。

(参考文献略)