范涛 赵新岗 孙鹏 尚国松 王向辉 侯哲 邱军

【摘要】目的：探讨既能手术全切椎管内外沟通性肿瘤，又能维护和保证术后脊柱稳定性的最佳手术治疗策略。方法：回顾性分析2008年8月至2012年12月作者采用显微手术结合术中脊髓神经电生理监测和脊柱内固定技术治疗的129例椎管内外沟通性肿瘤患者的临床资料。其中，硬膜外椎间孔内外沟通型49例，硬膜下椎间孔内外沟通型68例，椎旁巨大型12例。术中采用脊髓肌电或脊髓体感诱发电位监测相应节段脊髓和脊神经功能。对肿瘤侵犯椎体、椎弓根或椎间关节严重影响到脊柱稳定性时，在切除肿瘤的同时，行相应节段椎体重建和/或椎弓根固定融合手术。结果：手术全切123例，近全切除6例;切除肿瘤后同时行脊柱内固定手术47例，其中3例行颈前路椎体重建及固定融合术，44例行经椎弓根后路脊柱内固定术。术后病理：神经鞘瘤99例，神经纤维瘤8例，脊膜瘤9例，节细胞神经瘤5例，畸胎瘤1例，其它恶性肿瘤7例。术后平均2周原术前神经功能改善122例，症状同术前6例，加重1例。无手术感染、瘫痪及死亡病例。术后随访4个月～40个月，平均15个月;其中122例良性肿瘤患者均恢复正常工作生活，无加重及复发病例。7例恶性肿瘤患者，3例死亡。结论：全切除椎管内外沟通性肿瘤的同时，行相应的椎体重建和脊柱内固定手术，是治疗此类肿瘤、维护脊柱稳定性并巩固手术治疗效果的关键。

【关键词】椎管内外沟通性肿瘤;显微外科;脊柱内固定

椎管内外沟通性肿瘤又称哑铃型肿瘤，为同时向椎管内外生长的肿瘤，脊髓、神经根受压时出现症状，并破坏脊柱骨质进而影响脊柱的稳定性，占椎管内神经肿瘤的15%。本文回顾性分析了自2008年8月至2012年12月经作者本人手术治疗和病理证实的129例椎管内外沟通性肿瘤患者的资料，分析总结了该类肿瘤的临床特点、手术全切除方法和预后，并着重对全切除该类肿瘤后脊柱稳定性的评估以及I期行脊柱内固定的指征和方法进行了分析和探讨。

资料与方法

1. 一般资料：本组男60例，女69例;年龄1～68岁，平均年龄41.8岁。病程18天至11年，平均1.5年;随诊4个月-40个月。原发肿瘤112例，复发肿瘤17例;按肿瘤生长部位分：颈段(含颈胸交界区)59例，胸椎(含胸腰交界区)40例，腰部(含L 5 ～S 1 )20例，骶部10例。(见表1)

临床表现：颈段(含颈胸交界区)肿瘤59例中，位于C 4 以上34例，均为病变侧肢体麻木并伴有枕颈或颈部疼痛;位于C 4 以下的颈部肿瘤中肢体麻木10例，颈肩部疼痛5例，无明显症状体检发现颈部病变者9例。胸段(含胸腰交界区)肿瘤40例中，相应部位疼痛30例，胸部束带感36例，下肢麻木13例，双下肢肌力下降10例，大小便功能障碍8例，无明显症状体检发现病变者2例。腰段(含L 5 ～S 1 )肿瘤20例中，腰痛17例，腹部不适3例，下肢麻木13例，肌力下降10例，大、小便功能障碍8例，无明显症状体检发现者2例。骶管肿瘤10例中，均为腰骶部或下肢疼痛，会阴部感觉障碍4例，下肢肌力下降2例，大小便功能障碍3例。

2. 影像学资料：所有患者均行MRI检查及脊柱三维CT重建，根据MRI显示的肿瘤部位与椎管和硬脊膜的关系分为3型，Ⅰ型：肿瘤沿椎间孔生长，椎管内外呈沟通哑铃型，瘤体位于硬膜外;Ⅱ型：肿瘤沿椎间孔生长，椎管内外呈沟通哑铃型，瘤体部分位于硬模下;Ⅲ型：肿瘤沿椎间孔向椎管外生长，位于椎旁，瘤体巨大型。对于有明显解剖标志部位的病变，可常规手术入路治疗(如以C 2 毗邻的病变);无明显解剖标志的节段常规术前行CT三维重建定位检查或术中C臂定位，颈部肿瘤怀疑与椎动脉有关再行血管CTA或DSA检查。术前评估肿瘤侵犯椎体骨质范围大或切除肿瘤后影响脊柱稳定性的病例，切除肿瘤后Ⅰ期行椎体重建或脊柱内固定手术，以维持脊柱的稳定性。

3.手术治疗：采用全身麻醉，在术中神经电生理监测下，显微手术切除肿瘤。

(1).手术入路和方法：根据肿瘤部位与椎管和硬脊膜的关系：Ⅰ型(图1)肿瘤沿椎间孔生长，椎管内外呈沟通哑铃型，瘤体位于硬模外;此类肿瘤部分或大部分位于椎管内硬脊膜外，①病变如果位于颈部椎体前方或椎体受肿瘤侵犯，采用仰卧位颈前入路切除肿瘤，并同时行椎体重建及固定融合术;如病变位椎体侧方，多采用侧卧位后正中肿瘤侧开窗或半椎板入路沿硬脊膜外至椎间孔，先分块切除包膜内瘤体，瘤体压力降低后，完整切除包膜;如果术前评估椎间关节或椎弓根切受肿瘤侵袭过多或手术中切除过多，超过前中后柱结构的25%时，就采俯卧位，全切除肿瘤后，行相应的脊柱固定融合术;②病变位于胸部，如肿瘤与胸膜粘连不紧密时，采用侧方入路切除肿瘤;如肿瘤与胸膜粘连紧密时，必要时与胸科医生联合进行手术;③病变位于腰骶部，采用后正中病变侧扩大入路，如肿瘤与后腹膜关系密切或生长入腹腔，必要时与普外科医生联合进行手术。Ⅱ型(图2)肿瘤沿椎间孔生长，椎管内外呈沟通哑铃型，瘤体部分位于硬模下;此类患者因肿瘤部分或大部分位于椎管硬模下，均采用后正中入路，先切除椎管内硬脊膜下压迫脊髓部分，然后沿所累及椎间孔向外侧追索，逐渐向外侧剥离分块切除肿瘤的椎间孔及椎管外部分，如果显露受限，可扩大咬除椎间关节，便于肿瘤显露，直至肿瘤全切。肿瘤切除后，在椎间孔硬膜缺损处置脂肪或筋膜组织防止脑脊液漏。如遇胸、腰椎部位与相应胸、腹腔关系密切的病例，同Ⅰ型;Ⅲ型：肿瘤沿椎间孔向椎管外生长，位于椎旁，瘤体巨大型。此类患者位于颈部2例，伴有脊柱发育不良，采用颈前入路切除肿瘤，肿瘤与椎动脉关系密切，切除肿瘤时尽量保护椎动脉;肿瘤切除后行I期椎体重建和脊柱内固定术。位于胸、腰椎10例，均采用旁正中扩大入路切除肿瘤，肿瘤侵犯胸、腹腔比较严重的，必要时与胸外科、普外科医生联合手术。

(2).脊柱内固定：根据Denis提出的脊柱三柱结构理论，如果把脊柱稳定性记为100%，前柱(椎体和椎间盘前2/3)占25%,两侧中柱(椎体和椎间盘后部及椎弓根和椎间关节)各占25%，后柱(椎板和棘突)占25%。通过术前MRI及脊柱三维CT重建评估，对侵犯椎体骨质严重影响到脊柱稳定性或全切除肿瘤扩大显露往往需要切除部分或全部相应节段的椎间关节，造成脊柱前柱(25%)、中柱(左右侧各占25%)、后柱(25%)结构超过25%以上受损的相应节段脊柱失稳的47例病人，行I期脊柱内固定手术(36.4%)。其中3例行颈前路椎体重建及固定融合术，44例行经椎弓根后路脊柱内固定术。

图1示：Ⅰ型：1a、1b、1c肿瘤沿椎间孔生长，椎管内外呈沟通哑铃型，瘤体位于硬模外，C 6 椎体及左侧椎弓根受肿瘤破坏严重。左侧椎动脉被肿瘤包绕;在其胸腔处动脉瘤夹夹闭后切段，然后分块全切除肿瘤;1d、1e、1f为颈前入路肿瘤切除后行C 6 椎体重建，C 5 -C 7 椎体固定骨融合术后MRI。

图2示：Ⅱ型，2a、2b肿瘤沿椎间孔生长为Ⅱ型椎管内外沟通性肿瘤，瘤体部分位于硬模下，与椎管外沟通，T2椎体及左侧椎弓根严重受侵;2c肿瘤全切后，行T 1 -T 3 经椎弓根后路内固定术，以维持脊柱的稳定性和防止术后脊柱畸形。

结 果

本组129例病人均在神经电生理监测及显微镜下切除肿瘤，全切123例，近全切6例;肿瘤侵犯椎体或关节受累超过2个节段47例，3例Ⅰ期行颈前椎体重建及固定融合术，44例Ⅰ期行侧块或椎弓根后路螺钉内固定术(图3，4)。术后病理回报：神经鞘瘤99例，神经纤维瘤8例，脊膜瘤9例，节细胞神经瘤5例，畸胎瘤1例，其它恶性肿瘤7例。术后平均2周原术前神经功能改善122例，症状同术前6例，加重1例。无手术感染、瘫痪及死亡病例。术后随访4个月～40个月，平均15个月;其中122例良性肿瘤患者均恢复正常工作生活，无加重及复发病例。7例恶性肿瘤患者，有3例死亡。

图3示：a,b,MRI示肿瘤位于右侧L 2-3 椎间孔，腰椎管内外沟通性占位破坏骨质，影响脊柱稳定性，c，d全切肿瘤后Ⅰ期行后路经椎弓根L 1 -L 3 椎体固定融合术。术中照片(c)及术后MRI d。

图4示：a,b,MRI示左侧L 5 -S 2 ，腰骶管内外沟通性肿瘤，属Ⅱ型椎管内外沟通性肿瘤，S 1 椎体骨质被肿瘤严重破坏，c，手术全切除肿瘤后行 I 期骶髂固定植骨融合术。

讨 论

椎管内外沟通性肿瘤在颈段较为多见，胸、腰段次之;以神经源性肿瘤为主，约占95%。如果将起源于椎体的原发或转移的恶性肿瘤也包括在椎管内外沟通性肿瘤中，比例会有改变，其手术治疗的策略也会有所不同。对椎体受破坏严重的肿瘤，椎体重建及维持脊柱的稳定性将是提高该类肿瘤手术疗效的关键。

根据肿瘤的部位及生长方式，选择适当的手术入路，采用显微外科技术是进一步全切除椎管内外沟通性肿瘤的必要措施。采用术中电生理监测可以在手术切除肿瘤时起到指导作用，大大减少手术对脊髓和正常神经根的干扰或损伤，对脊髓功能的监测来讲，体感诱发电位敏感性较差，运动诱发电位则要准确一些;脊髓肌电监测对神经根功能的监测快速、准确，但对监测者的经验以及同术者的配合要求高。

对于颈部椎管内外沟通性肿瘤的处理上，考虑到这些肿瘤与椎动脉和椎体的前外侧部分、椎弓根、横突以及大多数颈神经根的近端有密切关系。肿瘤可能累及椎动脉，包裹椎动脉或使椎动脉移位，椎动脉也可以向肿瘤供血。

术前评估及术者对椎动脉的解剖位置的了解均非常关键。术前椎动脉磁共振血管成像或CT血管造影可以更好的观察椎动脉的走形及其与肿瘤之间的关系。尽管保留或重建椎动脉是首选，但偶有牺牲一侧椎动脉的考虑时，应行球囊阻断试验。本组病例中，有患者左侧椎动脉被肿瘤侵犯几乎完全闭塞，右侧椎动脉代偿性增粗，出于对切除肿瘤时椎动脉破裂造成出血或椎动脉残端缩入胸腔后难以处理这两个考虑，在切除肿瘤的同时予以动脉瘤夹毕左侧椎动脉，以防止并发症的发生。对于胸腰骶椎椎管内外沟通性肿瘤的处理上，考虑到肿瘤与胸椎周围的主动脉、腔静脉、奇静脉及腰椎周围的髂静脉、输尿管、肾脏、腰骶丛等组织的关系，并根据肿瘤部位与椎管和硬脊膜的关系，按分型采用不同入路。

此类肿瘤是从神经孔向内或向外生长，所以受累的椎体和椎间关节大多数只有单侧一到两个节段。采用肿瘤侧半椎板切除或开窗的方法，可有效增加肿瘤侧椎体旁的显露范围，手术全切除椎管内外肿瘤，并且兼顾脊柱稳定性。传统手术是神经外科医生尽量全切椎管内的肿瘤，如椎管外肿瘤过大或延伸过远，则需请相关专家如胸外、骨科、普外科协同处理。在切除这类肿瘤时，如何扩大侧方显露和处理好椎旁及硬脊膜外静脉丛的出血，是保证手术一次全切除肿瘤的关键。另外，这类肿瘤往往会侵犯椎间关节、椎弓根甚至椎体。术前根据MRI和CT进行评估，如果肿瘤侵犯脊柱前、中、后三柱结构中的超过25%以上或手术切除相应椎板和椎弓根造成的脊柱骨质结构破坏超过25%的，则必须采取有效的内固定技术来防止术后脊柱畸形和维持脊柱稳定性。

椎管内外沟通性肿瘤由于横跨椎管内外，手术Ⅰ期全切除比较困难，由于肿瘤侵犯椎体或手术切除会造成脊柱畸形。在争取全切除肿瘤的同时，维护脊柱的稳定性是手术治疗此类疾病的关键。采用显微外科及神经电生理监测技术是手术全切除椎管内外沟通肿瘤,减少神经功能受损的重要方法。由于肿瘤所在椎管内部位的不同，以及肿瘤的性质及其对椎体骨质结构的破坏程度不同，手术切除肿瘤后一定要根据肿瘤侵犯椎体、椎弓根或受累关节的程度及其对脊柱稳定性的影响进行评估，切除肿瘤的同时，行相应的椎体重建和脊柱内固定手术，可有效维持脊柱的稳定性并巩固治疗效果。

(参考文献略)