赵海军 综述 范 涛 审校

【摘要】术中超声作为一项术中影像技术，具有实时动态、安全无创等特点，可帮助术者提高手术安全性和治疗效果，具有很高的实用价值，为研究脊髓脊柱疾病提供新的有效方法，本文复习相关文献，就术中超声在 Chiari 畸形、脊髓肿瘤、椎管狭窄等脊髓脊柱手术中的应用进行综述。

【关键词】 Arnold-Chiari 畸形; 脊髓肿瘤; 椎管狭窄; 超声检查，术中

术中超声是以超声显像技术为基础，为满足临床医师术中需要而发展起来的术中影像技术，因其可让术式选择更合理，术中诊断更准确，手术操作更精细，已经成为手术中重要辅助工具。术中超声在脊髓脊柱手术中应用，最早是由 Dohrmann 和Rubin 在 1982 年报道，将B型超声应用于脊髓肿瘤、囊肿、脊髓空洞症和椎间盘突出等。近年来，超声影像技术和设备均有飞速发展，使术中超声技术的应用逐渐增多。本文就术中超声在Chiari畸形、脊髓肿瘤、椎管狭窄等脊髓脊柱手术中的应用进行综述。

1 术中超声在 Chiari 畸形手术中的应用

1.1　Chiari 畸形的诊断及特点 Chiari 畸形为枕骨大孔区的一种先天性发育异常，小脑扁桃体向下延伸，经枕大孔突入颈椎管，导致脑脊液循环不畅通。目前治疗方案较多，目标均为去除颅颈交界区硬性或软性压迫，恢复正常的脑脊液循环。但减压程度一直存在较大争议，由于缺少术中评估减压程度和范围的方法，其往往由手术医师的临床经验决定。术中超声可实时监测 Chiari 畸形病人脑脊液流动的恢复情况，指导术式选择，客观评价手术效果。

1.2　术中应用术中超声可以从不同方面客观评价减压的范围和程度， Milhorat 和 Bolognese 报道315 例Chiari Ⅰ 型畸形病人利用术中多普勒彩超评价颅颈交界区脑脊液流动的恢复情况，认为充分的局部减压术后，会出现脑脊液随呼吸和心脏搏动的双向流动。江凌等报道 20 例 Chiari Ⅰ 型畸形减压手术过程中，在完成骨性减压术后，利用术中超声监测发现19例病人的脑脊液流动信号微弱或消失，进一步完成硬脑膜成形术，术中超声监测到脑脊液的双向流动信号后结束手术，术后定期随访发现 19 例病人症状明显改善。程令刚等分别于硬脑膜剪开前及硬脑膜减张修补缝合后对 47 例Chiari Ⅰ 型畸形病人行超声检查，定性观察小脑延髓搏动幅度的变化情况，定量评价减压术后枕大池容积的恢复情况，认为对预测手术疗效有一定价值。在 McGirt 等回顾性报道对 265 例 Chiari Ⅰ型畸形病儿利用术中超声评价减压程度，当病儿小脑扁桃体下疝在C 1 椎板以上时，通过观察减压后小脑扁桃体腹侧和背侧出现蛛网膜下腔空间，小脑扁桃体尾部活塞样波动和小脑扁桃体硬膜压迫消失指标指导术式选择;对小脑扁桃体下疝超过C 1 时，需更客观地测量颅后窝扩张的容积和脑脊液流速来判断减压程度;平均随访29个月，症状完全缓解达 78% 。Yeh 等报道 130 例利用术中超声评价减压后颅颈交界区脑脊液动力学恢复情况和小脑扁桃体的活塞样波动改善情况来指导手术治疗，成功率达到 95.5% 。

1.3　临床意义 利用术中超声评价 Chiari 畸形减压程度的指标包括颅颈交界区的脑脊液动力学、小脑扁桃体的运动程度、颅颈交界区蛛网膜下腔空间及颅后窝容积等。术中超声能客观评价手术效果，从而降低因过度减压导致术后并发症增加和术后恢复时间延长的风险，同时也降低因减压不充分造成症状不能缓解，需要二次手术的风险，帮助术者进行个体化手术治疗的选择。

2 术中超声在脊髓肿瘤手术中的应用

2.1　脊髓肿瘤的诊断及特点

2.1.1 脊髓胶质瘤： 脊髓胶质瘤具有浸润性生长的特点，实质性低级别胶质瘤表现为均匀弥漫性、较高回声或回声增强，多不伴有瘤周水肿，中心性坏死在高级别胶质瘤中最常见。随胶质瘤级别增高，不均匀性回声增加。无论胶质瘤在 CT 或 MRI影像是否出现强化，其在术中超声均表现为高回声;同时术中超声可以很好显示出低级别胶质瘤的边界。

2.1.2 　脊髓室管膜瘤： 脊髓室管膜瘤为起源于中央管周围的室管膜组织，其与正常的脊髓边界清晰，治疗金标准是全切除肿瘤。肿瘤的囊性改变在超声中显示为回声强度不均匀，且在与正常脊髓组织交界处产生回声。据此，韩波等报道 58 例脊髓室管膜瘤通过术中超声辅助，可准确确定脊髓室管膜瘤的大小及边界，避免因盲目术中操作导致脊髓损伤。

2.1.3　脊髓神经纤维瘤： 脊髓神经纤维瘤起自脊神经根鞘膜，多来自后根，是椎管内肿瘤中最常见的一种，占脊髓肿瘤的半数以上。神经纤维瘤属良性，肿瘤长大可有囊性变。神经纤维瘤在术中超声中表现为边界清楚的高回声区，在切开硬脊膜前进行超声检测，可明确肿瘤边界，并准确判断肿瘤与神经纤维的关系，指导手术处理。

2.2　术中应用 Prada 等报道手术切除 34 例脊髓肿瘤，术中超声不仅可定位肿瘤，还可发现肿瘤周围的神经组织结构(包括硬脊膜、齿状韧带、蛛网膜)和血管结构，9例在打开硬脊膜前利用术中超声指导剪开硬脊膜的位置及大小，8例髓内肿瘤在脊髓表面不能定位肿瘤，在超声引导下行脊髓切开，取得良好效果。Zhou等 报道 30 例硬膜下脊髓肿瘤，术中超声能精确显示肿瘤在硬脊膜下的位置，椎板切除或半椎板切除范围可根据术中超声反复定位肿瘤大小来确定。Regelsberger等回顾分析78例硬脊膜内肿瘤，术中超声均准确定位，避免更大范围去除椎板，切除肿瘤更加彻底。Shamov等报道 28 例利用 3D 术中超声导航切除髓内和髓外肿瘤，术中超声可精确控制髓外肿瘤切除范围，但无法精确探测髓内肿瘤的边界。

2.3　临床意义术中超声能帮助术者判断脊髓肿瘤的切缘和切除程度，还能精确描述肿瘤在硬脊膜下的位置，剪开硬脊膜的位置及大小，椎板切除或半椎板切除范围等 。能对不同肿瘤进行鉴别诊断，提高手术的精确性，同时减少手术相关并发症。

3 术中超声在椎管狭窄手术中的应用

3.1　椎管狭窄的诊断及特点 椎管内任何性质的占位病变和狭窄都将导致脊髓和神经根受压，术前CT 、MRI等影像学检查可以明确病变部位脊髓受压变形。在脊髓减压术中，术中超声分辨力高且无创，手术去除骨质后，通过观察开窗幅度和脊髓宽度，受压硬膜囊和神经根在减压后的恢复程度及硬膜囊和脊髓搏动情况来判断减压是否充分 。

3.2　术中应用对于不同部位的椎管狭窄，一方面，术中超声可通过不同指标评价脊髓减压效果，指导手术方案制定。韦祎等报道 30 例脊髓型颈椎病，利用术中超声动态观察减压后硬脊膜搏动时与其腹侧结构的相互关系，当术中提示减压不满意时，应考虑扩大减压范围或延长减压节段。江凌等报道10例胸椎管狭窄，通过术中超声检测硬膜囊减压情况，判断致压物性质、减压效果，结果显示术中超声可探及所有病人正常及受压的硬膜囊和脊髓结构。另一方面，术中超声可实时观察脊髓形态变化，降低脊髓损伤风险。杨万石等报道利用术中超声对19例病人脊髓形态的变化情况进行动态监测，术中超声显示脊髓的形态恢复正常，前蛛网膜下腔清晰可见，前侧硬膜囊回声线平直 。Nishimura 等回顾性评价术中超声对 16 例胸椎间盘突出症病人脊髓形态连续动态监护及减压程度，术中超声提供的形象化图像增加经椎弓根后入路治疗胸椎间盘突出的安全性。

3.3　临床意义利用术中超声可实时监测脊髓形态变化及减压情况，获得清晰的脊髓和蛛网膜下腔图像，为避免医源性脊髓损伤提供影像学依据，为术者安全、高效完成手术提供保障，取得最佳治疗效果。

4 应用与展望

目前，术中超声已较成熟地应用于脊髓脊柱手术，术中超声与神经电生理监测的联合应用已获得认可，发展三维立体的超声影像技术，将是今后的主要研究方向。此外，探索多种模式的术中医学影像学技术相融合，如术中超声与神经导航系统的融合，可相互取长补短，提高手术准确性。随着术中超声技术和设备的不断进步，其已成为现代脊髓脊柱手术中重要的一部分。术中超声不仅提高手术的精确度和安全性，还有效缩短手术时间。随着新型超声探头不断研发，术中超声图像处理技术不断进步，临床医师经验不断丰富，术中超声将会与神经外科手术取得更好地结合，使外科手术操作更加合理，治疗更加安全、有效，改善病人预后，从根本上促进现代医学的发展。