范 涛 孙玉明 卢 霞 石祥恩

【摘要】目的 总结手术治疗复发性椎管内蛛网膜囊肿脊髓黏连的体会和方法。方法 在脊神经肌电监测下, 对 4 例复发性椎管内蛛网膜囊肿脊髓黏连的病人 ( 2 例为再次手术, 2 例为第 3 次手术) 采用显微手术分块切除囊肿, 彻底松解黏连的脊髓和神经根,用人工硬脊膜修补缝合硬脊膜, 防止术后再黏连。结果 2 例神经根型和 1 例脊髓型病人术后临床症状立即改善, 另 1 例术前二便失禁的脊髓型病人术后无明显改善。随访 6~10 个月, 均无复发。结论 手术广泛切除复发性蛛网膜囊肿的囊壁可有效减压; 在脊髓肌电神经监测下, 彻底松解黏连严重的脊髓和神经根, 有利于术后神经功能的恢复; 采用人工硬脊膜修复缝合硬膜可预防术后再黏连的发生。

【关键词】 蛛网膜囊肿; 脊髓黏连; 生物相容性材料; 显微手术

从 2005 年 5 月~2005 年 12 月, 我们采用显微手术治疗 4 例复发性椎管内蛛网膜囊肿脊髓黏连的病人, 其中 2 例为 2 次手术, 2 例为第 3 次手术。现总结经验并报告如下。

1 病历资料

例 1: 男, 17 岁。为 L 3~5 椎管内蛛网膜囊肿、脊髓拴系、隐形脊柱裂病人, 外院术后 8 个月出现双下肢麻木疼痛, 伴小便无力。再次手术分块切除复发性囊肿, 将其上部与蛛网膜下腔打通, 向下扩大显露, 切断骶管内拴系终丝, 在脊神经肌电监测下, 将黏连的神经根彻底松解, 用人工硬脊膜修补缝合, 以防再黏连。术后原双下肢疼痛症状即刻消失, 出现神经原性膀胱, 排尿困难。行间歇导尿合并药物治疗, 4 周后自行排尿。大便正常。术后随访 8 个月,无复发。

例 2: 男, 45 岁。行 T 4~8 椎管内蛛网膜囊肿切除术后 3个月又出现双下肢麻木, 感觉减退, 伴双下肢无力进行性加重。双下肢肌张力高, 肌力Ⅱ级, 病理征( +) 。MRI 示原囊肿复发,脊髓受压明显。再次手术见囊肿位于脊髓腹侧,脊髓受压,与背侧硬脊膜严重黏连。在脊髓肌电监护下, 将黏连的脊髓与硬膜完全分离, 再分块切除腹侧囊肿壁, 将囊肿上下与蛛网膜下腔打通。用人工硬脊膜修补缝合, 以防再黏连。术后双下肢肌张力明显缓解,肌力恢复至Ⅳ级。无二便功能障碍及其他并发症。术后随访 6 个月, 无复发。

例 3: 女, 34 岁。出生 9 个月时行脊柱裂手术治疗, 33岁时行椎管内囊肿切除术, 术后 1 年再次出现腰腿痛。MRI 示原囊肿复发。行第 3 次手术, 从原切口切开, 见腰骶部神经根炎性黏连。分块切除囊肿壁后,在脊髓肌电监测下将黏连的神经根分离，对部分连带神经根的囊壁未强行分离，脊髓及神经根与硬脊膜无黏连，减张缝合硬脊膜。术后双下肢麻木、疼痛即刻消失，二便正常。术后随访 10 个月, 无复发。

例 4: 女, 40 岁。外院行 T 10 ~L 2 椎管内囊肿切除、T 12 ~L 2椎体固定术, 术后 5 个月再次出现双膝以下感觉减退、麻木, 双下肢无力, 于外院行 2 次椎管内囊肿切除术, 术后症状略有改善。2 次术后 2 个月出现双下肢无力加重, 感觉减退，二便失禁。MRI示囊肿复发,脊髓黏连拴系。再次行T 10 ~L 2 椎管内探查术。术中见多个蛛网膜囊肿呈分隔状,压迫脊髓圆锥及马尾神经根, 脊髓背侧及马尾与硬脊膜广泛黏连。在脊神经肌电及括约肌功能监测下, 将黏连的脊髓及神经根尽可能分离, 并切除囊肿壁。用人工硬脊膜修补缝合, 防止术后黏连。术后原双下肢感觉平面无明显变化,双下肢肌力由术前Ⅰ~Ⅱ级改善至Ⅱ~Ⅲ级。术后随访 6个月, 无复发。

2 讨 论

椎管蛛网膜囊肿为原发或继发于外伤、感染和蛛网膜下腔出血,而复发性蛛网膜囊肿多继发于炎症和外伤。大多复发性蛛网膜囊肿的囊壁纤维化增生明显,可呈分隔状, 提示与外伤或蛛网膜下腔出血造成的黏连性蛛网膜炎症有关。此类复发性蛛网膜囊肿多纵向延伸多个椎体节段，并可位于脊髓腹侧。病人临床表现可分为两类: 一类为脊髓型, 表现为神经肌肉功能障碍, 可有肌萎缩、肌力障碍和括约肌功能障碍; 另一类为神经根型,主要表现为神经根刺激症状,以疼痛为主。

本组 4 例病人中, 表现为明显神经根刺激症状 2例,MRI 示复发囊肿大小范围在 2 个椎体节段内, 手术切除减压后, 根痛症状立即消失, 术后恢复好。另 2例表现为脊髓受压症状, MRI 示复发性囊肿范围超过3 个椎体水平, 且纵向延伸较长, 手术切除囊肿, 松解黏连的脊髓和神经根后, 其中 1 例术后 3 d 双下肢肌力恢复至Ⅳ级, 1周后可下地; 而另 1 例伴括约肌功能障碍的病人术后肌力仅轻度改善, 括约肌功能障碍无改善。本组 2 例为 2次手术, 2 例为第 3 次手术, 均采用原切口, 利用原椎板切除间隙进行手术, 没有改变原术后脊椎和椎间关节的结构, 因此,不会因为再次手术对脊柱的稳定性造成影响。

对于复发的蛛网膜囊肿,手术广泛切除囊壁可有效减压。对于合并严重脊髓、神经根黏连的病人, 因晚期神经实质有了变性, 手术很难解决问题, 即使勉强进行手术分离, 也有重新黏连的可能。对于蛛网膜黏连节段较长者, 术中要很慎重, 即时当时分离了黏连,术后尚可继续黏连, 影响手术效果。本组黏连相当严重, 为彻底松解黏连的脊髓和神经根, 我们采用术中脊髓肌电监测相应水平的脊神经功能, 以避免术中分离时可能造成神经损伤, 同时采用人工硬脊膜修复硬膜以防术后再黏连。手术近期效果良好, 最长随访 10个月, 均无复发。

对于有些长节段的蛛网膜囊肿, 有作者主张行囊肿-腹腔分流术, 对有明显液体聚集的病人, 效果较好。