侯 哲， 范 涛， 赵新岗， 孙 鹏， 尚国松， 王向辉， 邱 军

【摘要】目的 探讨脊髓蛛网膜炎合并脊髓空洞的显微手术治疗方法。 方法 回顾性分析经显微外科手术治疗的 15 例脊髓蛛网膜炎合并脊髓空洞病人的临床资料。根据脊髓蛛网膜炎症黏连的特点分为3型：Ⅰ型(弥漫黏连型)10例，Ⅱ型(局限黏连型)3 例, Ⅲ 型(囊肿型)2 例。Ⅰ型行脊髓空洞 - 胸腔分流术，Ⅱ型行脊髓黏连松解术，Ⅲ型行囊肿探查切除术。结果 术后症状明显改善 13 例，同术前 2 例。 MRI 复查显示：脊髓空洞缩小 12 例，消失 1 例，同术前 2 例。 13 例术后随访 8 个月 ~3 年，症状改善9 例，同术前 3 例，加重 1 例。 结论 显微手术是治疗脊髓蛛网膜炎合并脊髓空洞的有效方法，根据分型选择合适的显微手术治疗方案，治疗效果较好。

【关键词】 脊髓空洞症; 蛛网膜炎; 胸腔分流术; 黏连松解术

脊髓空洞是一种常见的脊髓病理现象，其病因与脊髓蛛网膜炎、Chiari 畸形、脊髓肿瘤等有关。脊髓蛛网膜炎合并脊髓空洞临床上非常少见，确切的发病机制尚未明确，治疗方案并不统一。本文回顾性分析北京三博脑科医院 2010 年 3 月⸺2012 年 10月诊治的15 例脊髓蛛网膜炎合并脊髓空洞的临床资料，探讨其显微手术治疗方法，现报道如下。1 对象与方法

1.1 临床资料 男 6 例，女 9 例;年龄 24~61 岁，平均 43.2 岁。均经 MRI 、手术或术后病理检查证实有脊髓蛛网膜炎合并脊髓空洞，均除外 Chiari 畸形、椎管内肿瘤和椎间盘突出。本组病例中有脊髓外伤史2例，其中外伤后行椎管减压手术治疗1例;无外伤史 13例，其中有椎管内手术史5例，结核性脑脊髓膜炎病史5 例，脊柱侧弯 2 例，原因不明 1 例。病人均有肢体疼痛、麻木、无力、下肢肌张力增高、分离型感觉障碍等症状，其中仅累及上肢 1 例，仅累及下肢 8 例，上下肢均受累 6 例;合并大小便障碍 12 例。病程 6 个月 ~23年。

1.2 影像学检查(图 1~2 )均经脊髓 MRI 检查确诊脊髓空洞，典型病例MRI可见脊髓萎缩，蛛网膜黏连、肥厚，甚至形成蛛网膜囊肿。根据脊髓蛛网膜炎症黏连的特点，将本组病人分为3型：其中Ⅰ型(弥漫黏连型10例，Ⅱ型(局限黏连型)3 例，Ⅲ 型(囊肿型)2例。空洞仅位于颈段 1 例，胸段5例，同时累及颈、胸段 6 例，同时累及颈、胸、腰段 3 例。

1.3 病理诊断(图 3 ) 3 例 MRI 表现不典型病例及2 例囊肿型病例行病理检查，确诊脊髓蛛网膜炎及蛛网膜囊肿。

1.4 手术治疗 均行显微外科手术治疗。 10 例Ⅰ型病人行脊髓空洞 - 胸腔分流术，手术在显微镜下进行，尽量保持蛛网膜完整，选择空洞最明显处切开脊髓，以减少对脊髓的损伤，减少术后并发症，引流管的侧孔应全部位于空洞腔内，以避免脑脊液从蛛网膜下腔过度引流。5例Ⅱ型和Ⅲ型病人行脊髓黏连松解术和囊肿探查切除术，显微镜下分离黏连，切除蛛网膜瘢痕或囊肿，人工高分子膜扩大缝合硬脊膜，重建蛛网膜下腔，恢复蛛网膜黏连瘢痕区域蛛网膜下腔脑脊液的自由流动通路。

2 结 果 (图1-2)

术后2周复查 MRI 显示：脊髓空洞明显缩小12例，完全消失 1 例，无明显变化 2 例。术后 2 周神经功能恢复情况：症状改善 13 例，神经功能障碍基本同术前 2例。

13 例随访 8 个月 ~3 年，行 MRI 复查、电话随访或来院复查。8 例行脊髓空洞 - 胸腔分流术的病人中，神经功能较术前明显改善 5 例，无明显变化 2 例，加重 1例;5 例行脊髓黏连松解或囊肿探查切除术病人中，神经功能显著改善 4 例，无明显改善 1 例。

3 讨 论

脊髓空洞的病因尚无统一认识，目前认为主要与蛛网膜炎、Chiari 畸形、脊髓肿瘤有关 。脊髓蛛网膜炎是蛛网膜的一种慢性炎症过程，其病理类型分为局限型和弥漫型，两者均可合并蛛网膜囊肿，合并蛛网膜囊肿者影响手术方案的选择。

3.1 发病机制 脊髓蛛网膜炎合并脊髓空洞的病理机制尚不明确，目前主要有以下观点：① 脊髓创伤、炎症引起脊髓缺血、受压导致脊髓空洞，且脑脊液流动通路阻塞有助于脊髓内囊性变的形成。研究表明：脊髓脑脊液流动紊乱在脊髓空洞的发展中有重要作用，动物实验中，在脊髓蛛网膜下腔注入高岭土能够导致脊髓空洞。② 空洞是在压力影响下，脑脊液从蛛网膜下腔沿着血管周围间隙进入脊髓内造成的。③ 还有学者提出脊髓空洞内的液体是由脊髓微循环分泌的细胞外液，脑脊液通路阻塞会影响脑脊液和组织间液的吸收，进一步导致髓内微小囊腔逐渐扩大，最终发展为脊髓空洞 。

3.2 诊断标准 脊髓蛛网膜炎合并脊髓空洞的病因较多，诊断该病需排除椎管内肿瘤、枕颈部畸形、椎间盘突出等椎管内原发性疾病。MRI是目前诊断脊髓空洞的金标准，对脊髓蛛网膜炎的诊断也很灵敏。但除典型病例外，仅靠MRI诊断脊髓蛛网膜炎较困难，本组中 3例病人术前MRI见脊髓稍增粗，无典型蛛网膜炎性黏连表现;2例合并囊肿，术中探查发现皆可见病变区蛛网膜增厚，呈乳白色，与脊髓、硬脊膜黏连紧密，阻塞蛛网膜下腔脑脊液流动;这5例术后均经病理检查确诊蛛网膜炎。

3.3 临床症状 脊髓蛛网膜炎合并脊髓空洞进展缓慢，症状进展常是逐渐产生的，临床表现多种多样。脊髓损伤病人稳定期过后，出现较难解释的新症状说明脊髓空洞正在形成。除脊髓损伤后出现的神经功能障碍外，还可出现肢体疼痛、麻木、无力、肌张力增高、分离型感觉障碍等症状 。

3.4 手术治疗 显微手术是治疗脊髓蛛网膜炎合并脊髓空洞的有效方法，手术目标是延缓病人神经功能障碍进一步恶化，因此，该病在病情进展时应尽早接受手术治疗。手术方式包括分流手术(空洞—胸腔分流、空洞 - 腹腔分流、空洞 - 蛛网膜下腔分流) 和蛛网膜下腔黏连松解手术，但手术方式的选择尚无统一标准。本组认为：分流手术主要适用于Ⅰ型病人，其黏连节段较长，神经根、脊膜、脊髓血管纠缠在一起，松解手术风险极大，即使松解黏连也难以避免新的炎性黏

连形成。蛛网膜下腔黏连松解手术适用于Ⅱ型和Ⅲ型病人，通过手术松解黏连或切除囊肿，缓解脊髓压迫，恢复蛛网膜下腔脑脊液的流动通路，从而减小脊髓空洞。Ⅲ型病人也常伴长节段弥漫性黏连，应尽量松解黏连，切除囊肿，解除脊髓压迫。本组对 10 例 Ⅰ型病人行脊髓空洞 - 胸腔分流术的体会是：应认真处理硬脊膜和脊髓切口，脊髓切开应选在脊髓最薄处进行(依据术前 MRI 定位)，最好在背侧神经根入口处或后正中沟。3例Ⅱ型病人行脊髓黏连松解术的体会：术

中切除蛛网膜下腔瘢痕，分离黏连，使蛛网膜下腔脑脊液循环通畅，重建蛛网膜下腔。2 例 Ⅲ 型病人行囊肿切除术的体会：术中黏连分离及囊壁切除要把握尺度，不可勉强，避免造成神经损伤。脊髓黏连松解及囊肿切除后，采用人工高分子膜扩大修补硬脊膜是防止脊髓贴壁栓系或再次黏连的有效方法 。

3.5 疗效分析 手术效果主要与病人术前蛛网膜下腔黏连程度和术者的手术技术有关。分流手术对空洞减压的短期效果较好，但长期效果有限 。

本组行分流手术者在术后 3 年内随访 8 例，出现症状复发 3 例，这可能是因为分流手术并没有从病因入手治疗空洞，不能阻止蛛网膜炎症黏连的进展，分流管堵塞也是症状复发的重要原因。目前认为：显微手术松解黏连已经获得很好的效果，特别是对黏连并不广泛者。本组 5 例行蛛网膜下腔黏连松解术及囊肿探查切除术，随访期间症状持续改善4例，仅复发1例，考虑为多次手术加重局部神经根黏连。

总之，显微手术是治疗脊髓蛛网膜炎合并脊髓空洞的有效方法，手术目的是缓解病人的神经功能障碍进一步加重，手术时机应选在病人神经症状刚开始进展时尽早手术。对Ⅰ型病人松解手术风险较大，可选择分流手术，脊髓空洞—胸腔分流术对部分病人是有效的，但远期效果还有待进一步观察;对Ⅱ型和Ⅲ型病人应行脊髓黏连松解及囊肿切除术，并使用人工高分子膜修补硬脊膜。