邱 军 范 涛 赵新岗 盖起飞 梁 聪 王寅千 郭 超

【摘要】目的 探讨椎管内室管膜瘤的显微手术方法及其疗效。方法 回顾性分析 31例椎管内室管膜瘤的临床资料，肿瘤位于髓内25例，髓外硬脊膜下6例;颈段10例，颈胸段5例 ，胸段3例，胸腰段 5例 ，腰段8例;均在神经电生理监测下行显微手术治疗。结果6 例髓外硬脊膜下肿瘤均全切除;23 例髓内肿瘤，全切除 15 例 ，次全切除5 例，大部分切除2例 ，部分切除 1例。除 1例髓内肿瘤病人术后神经功能较术前稍差 ，其余病人神经功能障碍均不同程度改善。术后随访 3～36 个月，行颈 、胸、腰椎M R I及x线或CT复查，除2例椎板未复位，出现脊柱后凸畸形外 ，其余脊柱稳定性 良好 ;未见肿瘤复发。结论 在神经电生理监测下手术，是治疗椎管内室管膜瘤的有效方法。

【关键词】椎管内室管膜瘤;电生理监测;显微手术

室管膜瘤是最常见的脊髓胶质瘤，约占脊髓胶质瘤的63%，可发生于脊髓任何部位，一般累及多个节段，以颈段和圆锥终丝部最常见，术前常难以定性诊断。2008 年 5 月至 2013 年 12 月手术治疗椎管内室管膜瘤 31例 ，现报道如下 。

资料与方法

1.1一般资料 31例中，男 13例 ，女 18 例 ;年龄22～61岁 ，平均42.3岁 。病程1 个月—3年，平均10个月。31例均缓慢起病，主要表现为颈部疼痛、双上肢麻木及无力12例，胸部疼痛、感觉减退及束带感4例，大小便困难5例，肿瘤部位相应肢体及马鞍区麻木、感觉减退9例，腰部疼痛合并脑积水1例。

1.2 影像学检查 术前均行 M R I平扫+增强检查，肿瘤位于髓内25例，髓外硬脊膜下6例 ;颈段10 例，颈胸段5 例，胸段3 例，胸腰段5 例，腰段8 例。髓外硬脊膜下肿瘤MRI表现为，T 1 呈等或稍低信号，T 2 呈均匀或不均匀高信号，增强后呈比较均匀轻中度强化。髓内肿瘤MRI表现为，脊髓局限性增粗，增粗脊髓周围蛛网膜下腔变窄，T 1 呈等或稍低信号，边界不清楚;T 2 ：显示不均匀或均匀高信号，边界较T1 ，清楚。

1.3 手术方法 31例均在神经电生理监测下手术。髓外硬脊膜下肿瘤，与脊髓边界清，充分游离肿瘤周围组织，神经电生理监测下离断，可全切肿瘤。髓内肿瘤，切开脊髓前首先确定后正中沟，沿后正中沟切开蛛网膜，低频双极电凝烧灼脊髓中线部位表面血管，无损伤刀片切开脊髓。恶性程度较低肿瘤，与脊髓边界相对清晰，术中可全切或次全切除;恶性程度高肿瘤，与脊髓界限难以分清 ，此时可考虑术中快速冰冻切片检查，如肿瘤级别在3级以上，在神经电生理监测下大部或局部切除，尽量保留肢体功能。为防止粘连，脊髓表面可放置人工脊柱膜 ，固定于硬脊膜上。肿瘤级别1～2 级，可考虑椎板复位，连接片固定;3级以上，因恶性程度高，脊髓肿胀明显，可考虑脊柱膜扩大修补硬脊膜，为起到减压效果 ，椎板可不予复位。

结 果

髓外硬脊膜下6 例肿瘤均全切除 ;髓内25例肿瘤，全切除16 例(图 1)，次全切除6 例，大部分切除2例，部分切除1例。术后病理诊断：室管膜下瘤3例，室管膜瘤 l5 例 ( I 级7例，Ⅱ级8 例)，粘液乳头型室管膜瘤6 例 ( I 级2 例，Ⅱ级4例 )，间变性室管膜瘤7例 ( I 级2 例，Ⅱ级 3例，Ⅲ级2 例 )。除1例髓内肿瘤，术后神经功能较术前稍差，其余病人神经功能障碍均不同程度改善。术后未出现感染及脑脊液漏。术后随访 3～36个月，行颈、胸、腰椎 M R I及 X 线或CT复查，除2例椎板未复位 ，出现脊柱后凸畸形外 ，其余脊柱稳定性良好;未见肿瘤复发。

讨 论

3.1 MRI检查 MRI是术前诊断椎管内室管膜瘤最主要的方法，不仅能从矢状位、冠状位、轴位三个方向立体观察病变，对病变进行精确定位，还能观察到病变与脊髓、神经、椎骨的关系;增强扫描后，根据某些肿瘤自身的影像学特点就能做出定性诊断，对手术方法的选择及综合治疗帮助很大 。

3.2治疗及预后 显微手术是治疗髓1人髓内室管膜瘤唯一有效的方法 。一经确诊宜早期手术 ，愈早手术 ，肿瘤对脊髓的神经功能损伤愈小，而且，术中神经电生理监测有助于提高椎管内室管膜瘤的手术疗效 。手术多采用后正中入路，切口长度要足够暴露肿瘤上下极。切除髓外硬脊膜下肿瘤时 ，保护好周围的神经根，充分游离周围组织后离断切除髓内肿瘤时 ，在后正中沟切开脊髓 ，暴露肿瘤 ，应用滴水双极电凝 ，可减轻热传导 ，功率不要太大 ，吸引器的力量也不要太强 ，电烧时间不能过久，正常脊髓表面要用薄海绵棉片保护。分离肿瘤应从两端向中间游离，这样操作对脊髓的损伤最少 。分离肿瘤的腹侧应格外注意 ，因为腹侧有来源于脊髓前动脉的一些细小分支供应肿瘤，这些纤细的血管及其周围的纤维组织与肿瘤有明显的粘连。肿瘤切除后对于是否缝合蛛 网膜，尚有很大争议。椎板复位成形有利于保持脊柱生理力学的要求以及保护术后脊髓缺乏椎板保护可能遭受的损伤 ，从而提高患者远期治疗效果。术后需要使用激素以缓解脊髓水肿 ，并应当早期进行功能锻炼以改善预后 ，颈部肿瘤戴颈托 、胸部及腰部戴胸围或腰围6～8 周 ，防止术后并发症的出现。肿瘤未全切，或肿瘤级别在3级以上，术后放射治疗可以改善患者的预后和生存期 ，对于肿瘤全切除的患者 ，术后不需要进一步的放疗。