中华神经外科杂志2009年9月第25卷第9期 Chin J Neurosurg ,September 2009,Vol.25,No.9

范涛 王忠诚

随着现代影像技术和显微神经外科技术的提高以及各种脊柱固定技术的应用，如果治疗及时，椎管内肿瘤所致的完全瘫痪和功能丧失将大大降低，甚至是能够避免的。但我们在临床实践中发现，手术处理中还存在一些需要注意和解决的问题，现提出供大家参考和讨论。

1.椎板切除和椎板内复位的问题：传统上采用椎板切除显露和切除椎管肿瘤的方法，至今仍为一些神经外科医生沿用。临床发现多节段椎板切除、特别是切除椎板过宽累及双侧椎间关节时，术后会出现脊柱前突和后突畸形的现象，以颈段(脊柱前突：鹅颈畸形)和腰段、颈胸交界区(脊柱后突)多见。从目前采用显微手术技术来看，术野已放大，拓展了手术视角，除显露和切除髓内肿瘤时，需行多节段椎板切除外，对神经鞘瘤和脊膜瘤，往往并不需要。神经鞘瘤从神经根长出，手术时找到载瘤神经根后，切除肿瘤并不困难。通过椎板间隙或肿瘤侧半椎板切除即可达到目的。脊膜瘤多向脊髓腹侧发展，采用半椎板切除，不仅能保留棘突和一侧椎板及椎间关节的完整，有利于维持术后脊柱的稳定性，同时，也能扩大侧方脊髓腹侧的显露范围和保护脊髓免受不必要的机械牵拉，同全椎板切除相比，毫不逊色。切除髓内肿瘤时，多需从后正中沟切开脊髓，此时先用磨钻在两侧关节突内侧磨开椎板，再将椎板和棘突连同棘间韧带和黄韧带一同取下，复位时按解剖方向，用钛钉和钛板将椎板固定在两侧的椎间关节面上。椎板和棘突的解剖复位，能有效维持脊柱稳定性。

2.脊髓内胶质瘤术后放射治疗的问题：室管膜瘤和星形细胞瘤都属于胶质瘤。髓内室管膜瘤边界清楚，常伴脊髓空洞形成，如能手术全切除肿瘤效果良好。在临床上见到一些医生切除高位或横径较宽的室管膜瘤时，担心术后呼吸障碍和脊髓前动脉损伤，而在顶端或前方残留部分肿瘤，术后行放射治疗。室管膜瘤生长缓慢，对放射线并不敏感。当残余肿瘤继续生长，病人不得不接受二次手术时，放疗可使肿瘤变硬且与周围组织粘连严重，给再次手术带来很大困难。诚然，由于不同肿瘤的病理特性各异。以及手术条件和术者经验的限制，并不是说应该不惜一切代价要将髓内室管膜瘤完全切除。Charles A Elsberg在1925年出版了世界上第一本手术切除脊髓肿瘤的专著，其中提出分期切除脊髓内肿瘤的概念，认为二次手术时肿瘤的大部分可涌到脊髓外，这时将肿瘤切除可不损伤脊髓。显然，这种提法已不再适用，但可为我们提供宝贵的经验和启示。髓内星形细胞瘤术后放射治疗的效果并不十分明确。但对Ⅱ级以上的胶质瘤，或许是一种姑息对症治疗。

3.术后脊髓粘连的问题：切除椎管内肿瘤后，打破了正常脊髓蛛网膜间隙的解剖层次，可造成局部蛛网膜粘连，影响局部脑脊液循环;特别是椎管内脂肪瘤和表皮样囊肿、皮样囊肿等切除手术后。往往会发生脊髓向后粘贴在硬脊膜上或脊髓神经根粘连导致脊髓拴系的现象。事实上，诸如椎管内脂肪瘤、表皮样囊肿、皮样囊肿等肿瘤属良性错构瘤，生长比较缓慢，但全切除很困难。有的病人从发现肿瘤时的症状就不是肿瘤压迫造成的，而是由于局部脊髓神经根粘连和脊髓拴系而引发的一系列症状，这样在手术治疗过程中，如何处理局部的粘连和拴系就是一个必不可少的关键环节。临床上，我们还遇到一些表皮样囊肿和皮样囊肿的病人，每隔两年就得做一次手术，从片子上看肿瘤并没有长得很大，再次手术如果不处理和防止术后粘连，病人的症状很快就会复发。我们体会：在脂肪瘤手术中，切除肿瘤的同时，要注意松解各神经根之间的粘连，在肿瘤一脊髓界面之间，利用低功率电凝电灼脂肪细胞，使其固缩，对防止肿瘤细胞体积增大有一定的效果;在切除表皮样囊肿和皮样囊肿时，当囊壁与正常脊髓紧贴时，不应勉强切除，采用低功率电凝电灼囊壁不失为一种可以选择的方法;也有作者建议将囊肿的开口与硬脊膜缝合，使囊肿的分泌物流到硬脊膜外以减少对蛛网膜下腔的刺激。无论是脂肪瘤，还是皮样囊肿和表皮样囊肿切除术后，采用人工高分子膜扩大修补硬脊膜是防止术后脊髓贴壁或粘连的有效方法。对于术后神经根之间的粘连，尚没有很好的办法，但手术次数的增多无疑会加重局部原本存在的粘连，所以，第一次手术非常关键。

4.椎管内外沟通性肿瘤的手术切除：椎管内外沟通性肿瘤是从神经孔向内和向外生长，所以受累的椎体和椎间关节大多数只有单侧两个节段。采用肿瘤侧半椎板切除或开窗的方法，可有效增加肿瘤侧椎体旁的显露范围.有利于全切除椎管外肿瘤。对于肿瘤侵犯或累及椎体、椎弓根或受累椎间关节超过两个节段以上的病例，在全切除肿瘤后，应行相应的椎体固定手术，以维持脊柱的稳定性。传统的手术是神经外科医生尽量全切椎管内的肿瘤;如椎管外肿瘤过大或延伸过远，则需请相关专家如胸外、骨科、头颈外科协同处理。在切除这类肿瘤时，如何扩大侧方显露和处理好椎旁及硬脊膜外静脉丛的出血，是保证手术一次全切除肿瘤的关键。另外，这类肿瘤往往会侵犯椎间关节、椎弓根甚至椎体，手术切除肿瘤后，采取有效的内固定技术是防止术后脊柱畸形和维持脊柱稳定性的有效手段。进一步熟悉和掌握脊柱解剖，利用显微外科技术一次全切除肿瘤，对大多数神经外科医生来说，并不是十分困难，但切除肿瘤后，如何选择恰当的内固定技术来维持脊柱的稳定性，目前国内多数神经外科医生尚缺乏培训，这也是与国外同行相比所存在的差距。

对以上几个椎管肿瘤手术中遇到的问题的提出和分析，仅仅基于我们的一些临床经验和参阅的相关文献。诚望能得到同道们的指正并共同学习提高。